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简而言之。 肝硬化是慢性肝病的终末期表现，伴有弥漫性纤维化和结节性再生。病情严重程度通过 Child-Pugh分级（A/B/C：胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、腹水、脑病）和 MELD评分（胆红素、INR、肌酐、钠）进行评估，这是肝移植排队的基础。四大核心并发症：静脉曲张出血、腹水、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎（SBP）。肝移植是失代偿期唯一的根治性方法。
1. 病因
- 乙型和丙型病毒性肝炎（在俄罗斯占60%）。
- 酒精性肝病。
- 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD/MASLD）——作为病因的比例正在上升。
- 自身免疫性疾病：自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎。
- 遗传性疾病：血色病、威尔逊病（肝豆状核变性）、α1-抗胰蛋白酶缺乏症。
- 心源性（“槟榔肝”），见于慢性右心衰竭。
- 药物性（甲氨蝶呤、胺碘酮、呋喃妥因）。
2. 发病机制
反复肝细胞损伤 → 激活伊藤细胞（Ito cells）→ 合成胶原蛋白 → 汇管区与中央静脉之间形成间隔 → 小叶结构紊乱、结节性再生。后果：↓ 合成功能（白蛋白、凝血因子），↓ 解毒功能（氨 → 脑病），↑ 门静脉血流阻力 → 门静脉高压。
3. 临床表现
代偿期肝硬化
- 通常无症状。
- 乏力、消化不良、腹胀。
- “肝掌”体征：蜘蛛痣、手掌红斑、男性乳房发育、迪皮特兰挛缩（Dupuytren's contracture）。
失代偿期
- 黄疸、皮肤瘙痒。
- 腹水、水肿。
- 出血（食管胃底静脉曲张破裂、皮肤血肿）。
- 肝性脑病（嗜睡、震颤、扑翼样震颤、昏迷）。
- 脾肿大、门体静脉吻合支（“海蛇头”）。
4. 诊断
- 生化检查：↑ ALT/AST、↑ GGT 和 ALP、↑ 胆红素、↓ 白蛋白、↑ INR、血小板减少。
- 病因学检查：HBsAg、抗-HCV、铁/铁蛋白、铜蓝蛋白、AMA、ANA、ASMA、IgG。
- 超声 + 多普勒：轮廓结节状改变、回声不均、v. portae 直径增大 > 13 mm、反向血流。
- 弹性成像（FibroScan）：无创纤维化评估，> 12–14 kPa 提示肝硬化。
- CT/MRI：评估肝脏体积及 HCC 病灶。
- 胃镜（EGD）：筛查食管静脉曲张（EV）——所有肝硬化患者均需进行。
- 肝穿刺活检：用于病因不明或评估纤维化；虽为金标准，但正逐渐被弹性成像替代。
5. Child-Pugh 分级
| 特征 | 1分 | 2分 | 3分 |
|---|---|---|---|
| 脑病 | 否 | I–II | III–IV |
| 腹水 | 否 | 中度 | 张力性 |
| 胆红素，µmol/L | < 34 | 34–50 | > 50 |
| 白蛋白，g/L | > 35 | 28–35 | < 28 |
| 凝血酶原时间（PT，延长秒数）或 INR | < 4 / < 1,7 | 4–6 / 1,7–2,3 | > 6 / > 2,3 |
总分：5–6 分为 A 级（1 年生存率约 100%）；7–9 分为 B 级（约 80%）；10–15 分为 C 级（约 45%）。
6. MELD 评分
MELD = 3.78 × ln(胆红素) + 11.2 × ln(INR) + 9.57 × ln(肌酐) + 6.43。范围 6–40。用于肝移植排序。引入血钠（MELD-Na）可改善合并低钠血症时的预后评估。
7. 并发症
门静脉高压与食管静脉曲张
- 肝静脉压力梯度（HVPG）> 10 mmHg 为临床显著性门脉高压；> 12 mmHg 存在出血风险。
- 一级预防：非选择性 β 受体阻滞剂（卡维地洛、普萘洛尔、纳多洛尔）或内镜下静脉曲张套扎术（EVL）。
- 急性出血：血管活性药物（特利加压素、奥曲肽） + 内镜下治疗 + 抗生素（头孢曲松 5–7 天）。
- 再出血 — TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）。
腹水
- 诊断性腹腔穿刺：排除自发性细菌性腹膜炎（SBP）（中性粒细胞 > 250/µL）。
- 限钠至 2 g/日，血钠 < 125 mmol/L 时限制水分。
- 螺内酯 100 mg + 呋塞米 40 mg（比例 100:40），可滴定至 400:160 mg。
- 难治性腹水：大量腹穿放液并输注白蛋白（每放 1 L 腹水输注 8 g 白蛋白）、TIPS、肝移植。
肝性脑病
- West Haven 分级 I–IV 级。
- 诱因：感染、出血、便秘、电解质紊乱、镇静剂。
- 治疗：乳果糖（目标为每天 2–3 次软便），利福昔明 550 mg 每日 2 次用于二级预防。
- L-鸟氨酸 L-门冬氨酸（LOLA）、支链氨基酸作为辅助治疗。
自发性细菌性腹膜炎（SBP）
- 诊断：腹水液中中性粒细胞 > 250/µL。
- 菌群：通常为单细菌感染（大肠埃希菌、克雷伯菌、肺炎链球菌）。
- 治疗：头孢曲松 2 g/天，5–7 天 + 白蛋白 1.5 g/kg（第 1 天）和 1 g/kg（第 3 天）（↓ 肝肾综合征）。
- 二级预防：诺氟沙星或利福昔明。
肝肾综合征
- 肝硬化背景下的功能性肾功能不全。
- 1型 — eGFR 急剧下降；2型 — 进展缓慢。
- 治疗：特利加压素 + 白蛋白；根本治疗 — 肝移植。
HCC
- 筛查：超声 + AFP 每 6 个月一次。
- 通过增强 MRI/CT 上的 LI-RADS 标准进行诊断。
- BCLC 分期决定治疗策略：切除、消融、TACE、仑伐替尼/阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗、移植（米兰标准）。
8. 病因治疗
- HBV — 恩替卡韦、替诺福韦终身治疗。
- HCV — 直接抗病毒药物（索磷布韦 + 维帕他韦等）— SVR > 95 %。
- 酒精 — 完全戒酒；重度酒精性肝炎使用糖皮质激素（Maddrey > 32）。
- PBC — 熊去氧胆酸 13–15 mg/kg/天；对反应 < 40 % 者使用奥贝胆酸。
- AIH — 泼尼松 + 硫唑嘌呤。
- 血色病 — 放血疗法；威尔逊病 — D-青霉胺、锌剂。
9. 肝移植
- 适应证：Child-Pugh C 级、MELD ≥ 15、难治性并发症、符合米兰标准的 HCC。
- 禁忌证：不可纠正的 HIV、活动性肝外恶性肿瘤、严重心肺疾病、活动性药物滥用。
- 5 年生存率 — 70–75 %。
10. 代偿期肝硬化患者的管理
- 确诊时行胃镜检查；无食管胃静脉曲张者 — 每 2–3 年复查。
- 超声 + AFP 每 6 个月一次。
- 疫苗接种：甲肝、乙肝、流感、肺炎球菌疫苗。
- 避免使用 NSAIDs、氨基糖苷类、苯二氮䓬类药物。
- 营养支持，蛋白质 1.2–1.5 g/kg，晚间加餐。
11. FAQ
肝硬化是可逆的吗？
在消除病因（清除 HCV、戒酒）的情况下，纤维化和早期肝硬化可以部分逆转。晚期肝硬化不可逆。
食管胃静脉曲张首选哪种 β 受体阻滞剂？
卡维地洛 — 降低压力梯度的效果优于普萘洛尔，且无耐药（速耐）效应。
肝硬化可以使用 NSAIDs 吗？
不可使用 — 会恶化肾血流量，诱发 AKI 及静脉曲张出血。对乙酰氨基酚剂量不超过 2 g/天 — 为首选。
何时选择 TIPS，何时选择分流术？
TIPS — 用于难治性腹水和复发性出血；外科分流术 — 已退出常规应用，极少使用。
如何区分腹水中的漏出液与渗出液？
血清腹水白蛋白梯度（SAAG）：≥ 11 g/l — 门静脉高压；< 11 — 炎症、腹膜癌、结核。
另请参阅： IBD · GERD · 病毒性肝炎 · 利尿剂 · 胃肠病学目录 · 临床评分量表