胃溃疡和十二指肠溃疡（DU）是一种以黏膜发生溃疡性缺损为特征的慢性复发性疾病。Helicobacter pylori（幽门螺杆菌）和NSAIDs（非甾体抗炎药）这两个主要病因决定了其治疗策略。本文全面解析其发病机制、诊断、治疗及并发症。
病因与发病机制
当攻击因子与防御机制之间的平衡被打破时就会形成溃疡：
| 攻击因子 | 防御机制 |
|---|---|
| 盐酸 (HCl) | 黏液-碳酸氢盐屏障 |
| 胃蛋白酶 | 前列腺素（PGE₂ — 刺激黏液和碳酸氢盐分泌） |
| Helicobacter pylori | 充足的黏膜血流量 |
| NSAIDs（抑制 COX-1 → ↓ PGE₂） | 上皮的再生 |
| 胆汁酸（反流） | 表皮生长因子 (EGF) |
公式：“无酸，无溃疡”（Schwarz，1910）至今依然适用。但：马歇尔（Marshall）和沃伦（Warren）做出了补充：“无幽门螺杆菌，无复发”（2005年诺贝尔奖）。
Helicobacter pylori：核心致病菌
- 革兰氏阴性螺旋状细菌，定植于上皮表面黏液层下方
- 尿素酶 — 分解尿素 → NH₃ → 中和细菌周围的 HCl（在酸性环境中存活）。呼气试验的基础！
- CagA 和 VacA — 损伤上皮细胞的毒力因子
- 相关疾病：胃炎（100%）、十二指肠溃疡（90-95%）、胃溃疡（70-80%）、MALT 淋巴瘤、胃腺癌
临床表现：胃溃疡与十二指肠溃疡的区别
| 特征 | 胃溃疡 | 十二指肠溃疡 |
|---|---|---|
| 年龄 | 40岁以上 | 20-40岁 |
| 疼痛 | 餐后 30-60 分钟（早期） | 餐后 2-3 小时、空腹痛、夜间痛（晚期） |
| 与进食的关系 | 进食加重疼痛 | 进食缓解疼痛 |
| H. pylori 检出率 | 70-80 % | 90-95 % |
| HCl 分泌量 | 正常或 ↓ | ↑（胃酸高分泌） |
| 恶变倾向 | 可能（2-5%） | 极其罕见 |
诊断
- EGD（电子胃镜） — 金标准。直视溃疡、活检（排除癌变 + 快速尿素酶试验检测 H. pylori）
- H. pylori 诊断：
| 方法 | 类型 | 敏感性 | 适用时机 |
|---|---|---|---|
| 快速尿素酶试验（CLO 试验） | 侵入性（活检标本） | 90-95 % | 行 EGD 检查时 |
| 活检组织学检查 | 侵入性 | 95 % | 金标准 + 评估胃炎形态学 |
| ¹³C-尿素呼气试验 | 非侵入性 | 95-97 % | 初诊 + 根除疗效评估 |
| 粪便 H. pylori 抗原检测 | 非侵入性 | 90-95 % | 呼气试验的替代方案 |
| 血清学检查（IgG） | 非侵入性 | 85-90 % | 筛查。不用于根除疗效评估！（IgG 可持续数月） |
治疗：根除 H. pylori
一线标准三联疗法（14天）：
- PPI（奥美拉唑 20 mg × 2） — 抑制 HCl 分泌
- 克拉霉素 500 mg × 2
- 阿莫西林 1000 mg × 2（或甲硝唑 500 mg × 2）
若治疗失败 — 采用四联疗法（PPI + 铋剂 + 四环素 + 甲硝唑）或含左氧氟沙星的方案。
根除疗效评估 — 在治疗结束后 ≥4 周进行：¹³C-呼气试验或粪便抗原检测。须在停用 PPI 至少 2 周后方可进行！
消化性溃疡并发症
| 并发症 | 临床表现 | 用药策略 |
|---|---|---|
| 出血（15–20%） | 黑便、咖啡渣样呕吐物、血流动力学不稳定 | 急诊胃镜 + 内镜下止血，静脉注射PPI负荷剂量 + 持续静脉滴注 |
| 穿孔（5–10%） | “刀割样”腹痛、板状腹、膈下游离气体 | 急诊手术（穿孔修补术） |
| 穿透 | 侵入邻近器官（胰腺——带状放射性腹痛，淀粉酶↑） | 外科手术治疗（保守治疗无效时） |
| 幽门梗阻 | 呕吐未消化食物、空腹“振水音”、体重减轻 | 内镜下气囊扩张术或手术治疗 |
| 癌变 | 胃溃疡超过8周未愈合 | 重复活检、切除术 |
常见问题
为什么NSAIDs会引起溃疡？
NSAIDs可抑制环加氧酶（COX-1和COX-2）。胃黏膜中的COX-1合成前列腺素E₂，后者能刺激保护性黏液和碳酸氢盐的分泌，并维持血流量。阻断COX-1 → PGE₂减少 → 保护机制减弱 → 形成溃疡。选择性COX-2抑制剂（塞来昔布）胃毒性较低，但并非完全安全。
消化性溃疡什么时候需要手术？
绝对指征：穿孔、大出血（内镜下未能止血）、代偿失调性幽门梗阻、怀疑癌变（胃溃疡经久不愈）。由于药物治疗的高效性，目前极少因经过2–3个疗程根除治疗后复发而行择期手术。
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本材料仅供教育参考，不能替代医生诊断。治疗方案及剂量请参考现行临床指南。