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一句话总结。 胆石症（cholelithiasis）指胆囊和/或胆管内形成结石。80%的结石为胆固醇结石。临床表现：从无症状携带状态到胆绞痛、急性胆囊炎、伴梗阻性黄疸的胆总管结石。诊断首选超声。治疗为腹腔镜胆囊切除术。根据TG18标准，急性胆囊炎应在发病72小时内手术。
1. 流行病学与危险因素
胆石症（Cholelithiasis）在发达国家成年人群中的发病率为10%~15%。男女患病比例约为 2~3:1。发病高峰年龄为 40~60 岁。
经典危险因素（“6F”原则）：女性（Female）、四十岁（Forty）、多产（Fertile）、肥胖（Fat）、白皮肤（Fair）、家族史（Family history）。其他诱因：快速减重、肠外营养、雌激素使用、糖尿病、肝硬化、伴回肠切除的克罗恩病。
2. 胆石形成发病机制
胆固醇结石（80%）
形成条件：胆汁中胆固醇过饱和（胆汁酸或磷脂合成减少）、胆汁淤积、胆囊动力学障碍、以黏蛋白或钙盐为核心的成核过程。
色素结石（20%）
- 黑色素石——见于溶血性贫血、肝硬化（结合型胆红素减少，非结合型胆红素↑）。
- 棕色素石——见于胆道感染（寄生虫、细菌感染），多见于胆管内。
3. 疾病分型
- 无症状胆石症（无临床症状的胆石症）——占患者的 60%~80%。
- 慢性结石性胆囊炎——“隐匿性”绞痛、进食油腻食物后消化不良。
- 胆绞痛——无炎症发作的疼痛发作。
- 急性胆囊炎——胆囊壁炎症：卡他性、蜂窝织炎性、坏疽性。
- 胆总管结石——胆总管内结石→梗阻性黄疸、胆管炎。
- 胆源性胰腺炎——结石嵌顿于Vater壶腹部导致胰液引流受阻。
- 米里齐综合征（Mirizzi syndrome）——胆囊颈部结石压迫胆总管。
4. 临床表现
胆绞痛
- 右上腹/上腹部剧烈疼痛，向右肩胛骨及右肩放射。
- 诱因——进食油腻、煎炸食物。
- 持续时间 30 分钟至 6 小时。
- 恶心、呕吐，呕吐后无明显缓解。
- 体温正常（与急性胆囊炎不同）。
急性胆囊炎
- 右上腹持续性（> 6小时）疼痛。
- 发热、白细胞增多、C反应蛋白（CRP）升高。
- 墨菲征（Murphy's sign）阳性：在胆囊投影点触诊时，患者因疼痛而吸气中断。
- 奥尔特纳征（Ortner's sign，叩击右季肋部疼痛）、开尔征（Kehr's sign）阳性。
- 可能伴有黄疸（合并胆总管结石时）、发生穿孔时可出现腹膜刺激征。
5. 诊断
| 方法 | 作用 |
|---|---|
| 腹部超声检查 | 首选检查方法：对胆囊结石的敏感性 > 95%；急性胆囊炎的征象包括胆囊壁增厚 > 4 mm、胆囊周积液、超声墨菲征阳性。 |
| 血常规 | 白细胞增多，核左移 |
| 生物化学 | 胆红素、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高——提示可能存在胆总管结石；淀粉酶升高——提示胆源性胰腺炎。 |
| 磁共振胰胆管成像（MRCP） | 无创胆道显像——疑似胆总管结石时使用。 |
| 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） | 诊断兼治疗（行十二指肠乳头括约肌切开术、取石术）。 |
| CT | 出现并发症（如脓胸、穿孔）、诊断坏疽性胆囊炎时 |
6. 急性胆囊炎严重度分级（TG18）
| 分级 | 诊断标准 |
|---|---|
| I级（轻度） | 无器官功能障碍，无显著的局部炎症反应。 |
| II级（中度） | 白细胞计数 > 18 ×10⁹/L、可触及胆囊肿大、病程 > 72 小时、伴有局部并发症（胆囊周围脓肿、坏疽）。 |
| III级（重度） | 伴有器官功能障碍：心血管、神经、呼吸、肾脏、肝脏、血液系统功能障碍。 |
7. 治疗
择期胆囊切除术
适应症：有症状的胆石症（绞痛、消化不良）、既往有并发症病史、“瓷化”胆囊（有癌变风险）、直径 > 10 mm 的胆囊息肉、合并糖尿病、需行器官移植者。
首选方法——腹腔镜胆囊切除术：采用4孔法，中转开腹率 < 5%。优点：创伤小、住院时间短（1~2天）、术后恢复快。
急性胆囊炎的处理策略
- 住院治疗、禁食、输液支持治疗。
- 广谱抗生素治疗：头孢曲松 + 甲硝唑，或哌拉西林/他唑巴坦。
- 镇痛（NSAIDs，剧痛时用曲马多）。
- 发病后72小时内早期腹腔镜胆囊切除术是I-II级（Grade I–II）的标准治疗。
- 如为III级（Grade III）或有手术禁忌证，可行超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术（PTGBD），作为择期手术的“过渡”桥梁。
胆总管结石
- ERCP联合乳头括约肌切开术（EST）及取石术。
- 随后行择期胆囊切除术（在同次住院期间或近期住院时）。
- 替代方案：“会师”手术（rendez-vous）——术中胆道造影并在单次手术中取石。
8. 并发症
- 胆囊积脓——脓液积聚。
- 坏疽性胆囊炎伴穿孔 → 胆汁性腹膜炎。
- 胆囊十二指肠内瘘 → 胆石性肠梗阻（Bouveret综合征/肠梗阻）。
- 胆管炎（夏科三联征：右上腹痛、黄疸、发热；雷诺五联征在此基础上增加低血压和意识障碍）。
- 急性胆源性胰腺炎。
- 米里齐综合征（Mirizzi综合征，根据McSherry分型为I–V型）。
- 胆囊癌（“瓷化胆囊”或长期带石者风险增加5–10倍）。
9. 术后时期及并发症
- 早期：出血、胆汁漏、胆总管损伤（0.1–0.5%）。
- 晚期：胆囊切除术后综合征——消化不良、腹泻、右上腹痛；原因包括残留胆总管结石、Vater壶腹狭窄、功能性障碍。
10. FAQ
无症状结石携带者需要手术吗？
大多数情况下不需要。择期手术的指征包括：结石 > 3 cm、息肉 > 10 mm、“瓷化胆囊”、糖尿病、免疫抑制、计划行器官移植者。
结石可以溶石治疗吗？
仅适用于胆囊功能良好的患者中胆固醇结石（< 1.5 cm），可使用熊去氧胆酸制剂。成功率为30–60%，疗程6–12个月。停药后复发率高。
腹腔镜手术还是开放手术更好？
95%的情况下首选腹腔镜手术。开放手术适用于严重解剖结构异常、既往有广泛腹部手术史、或中转开腹的情况。
如何区分胆绞痛与急性胆囊炎？
胆绞痛在6小时内缓解，无发热。急性胆囊炎腹痛持续 > 6小时 + 发热 + 白细胞增多 + 超声阳性征象。
什么时候有ERCP的适应证？
适用于已证实或高度怀疑胆总管结石（胆总管增宽 > 7 mm、胆红素 > 40 μmol/L、MRCP显示结石）、以及胆管炎患者。
另见： 急腹症 · 腹膜炎 · 腹外疝 · 急性胰腺炎 · 外科学目录 · 临床评分量表