简而言之：急性肠梗阻（intestinal obstruction）是指肠内容物通过障碍，需要鉴别机械性（绞窄性 — 嵌顿伴血运障碍；闭襻性/单纯性 — 无缺血）和动力性（麻痹性、痉挛性）。按部位分：高位（小肠）和低位（结肠）。核心检查是立卧位腹部平片（气液平面、肠袢扩张）和增强CT。绞窄性需急诊手术；单纯性粘连性小肠梗阻通常可保守治疗 24–48 小时；结肠肿瘤性梗阻则需造口/支架/切除术。
1. 分类
- 机械性：绞窄性（扭转、团状物形成、疝嵌顿、肠套叠），闭襻性（肿瘤、胆石、异物、粪石、植物性粪石、寄生虫团），混合性（粘连性）。
- 动力性：麻痹性（术后、腹膜炎、电解质紊乱、系膜缺血），痉挛性（少见 — 铅中毒性绞痛、卟啉病）。
- 按解剖部位：高位（小肠）和低位（结肠）。
- 按梗阻程度：完全性和不完全性。
- 按病程：急性 and 慢性。
2. 病因学
- 小肠梗阻：粘连（60–75%）、嵌顿疝（10–20%）、肿瘤（5%）、克罗恩病、肠套叠、肠扭转、异物。
- 结肠梗阻：结肠癌（60%）、乙状结肠扭转（10–15%）、憩室病、粪石、肠套叠（成人少见）。
- 儿童：肠套叠（高发期 6–36 个月）、肥厚性幽门狭窄、闭锁、胎粪性便秘、先天性巨结肠。
3. 发病机制
梗阻平面以上 — 液体和气体积聚、管腔内压力升高、淋巴和静脉回流受阻 → 肠壁水肿、渗出，“第三空间”液体丢失达 6–8 L → 低血容量、电解质紊乱（高位呕吐导致低钾血症、低氯性碱中毒）。
绞窄性时 — 伴有动脉血供受损 → 缺血 → 6–12 小时内发生坏死 → 穿孔及腹膜炎。闭襻性结肠梗阻若回盲瓣功能健全 — 形成“闭襻”，直径 > 12 cm 时有盲肠穿孔风险。
4. 临床表现
典型特征
- 绞痛 — 机械性单纯性肠梗阻的特征性表现；若为持续性剧烈疼痛、无缓解间歇 — 提示绞窄及缺血。
- 呕吐：高位出现早，低位晚期可出现“粪样”呕吐。
- 停止排便排气。
- 腹胀 — 低位及麻痹性肠梗阻时尤为明显。
- 单纯性可见“高调”肠鸣音（振水音 — 斯克利亚罗夫征 [Sklyarov sign]）；麻痹性及肠坏死时呈“绝对静寂”（静止腹部）。
症状
- 瓦尔征 (Wahl's sign) — 不对称性腹胀，伴肠袢轮廓及可见的蠕动波。
- 斯帕索库科茨基征 (Spasokukotsky sign) — “落水音”。
- 奥布霍夫医院征 (OchSN [Obukhov Hospital sign]) — 直肠壶腹部空虚、松弛（乙状结肠扭转时见）。
- 采格-曼特费尔征 (Zenge-Manteuffel sign) — 结肠灌洗时无法注入 > 0.5 L 水。
5. 辅助检查
- 立/卧位腹部平片：克洛伊贝尔征（气液平面）、肠袢、“梯形征”、小肠粘膜皱襞（克克林格折叠，Kerkring folds）、乙状结肠扭转呈“咖啡豆征”。
- 增强 CT（首选方法）：明确梗阻点、移行区、缺血征象（肠壁增厚、肠壁积气、门静脉积气、强化减弱或消失）、游离气体/液体。
- 口服水溶性造影剂（泛影葡胺）：对粘连性肠梗阻兼具诊断与治疗作用 — 24 小时内显影至结肠可排除完全性梗阻。
- 超声 — 适用于孕妇及儿童诊断（摆动样运动、“双筒猎枪征”）。
- 疑有结肠肿瘤时行灌肠造影/结肠镜检查。
- 实验室检查：血常规（白细胞增多、核左移）、血气分析及乳酸（乳酸升高 — 早期缺血指标）、电解质、肌酐、尿素氮、淀粉酶。
6. 鉴别诊断
| 状态 | 核心鉴别点 |
|---|---|
| 急性胰腺炎 | 带状腹痛、淀粉酶/脂肪酶显著升高、CT 表现 |
| 空腔脏器穿孔 | “刀割样”剧痛、膈下游离气体 |
| 肠系膜缺血 | 症状体征与剧烈腹痛不符、乳酸显著升高、既往房颤病史 |
| 奥吉尔维综合征（假性肠梗阻） | 结肠扩张而无机械性梗阻；CT 无移行区 |
| 麻痹性肠梗阻 | 术后、腹膜炎、低钾血症；肠鸣音消失、均勻性腹胀 |
| 肾绞痛 | 放射痛、血尿、超声/CT |
7. 治疗策略
保守治疗
- 禁食、留置鼻胃管行胃肠减压。
- 晶体液输注 — 扩容、纠正电解质紊乱。
- 留置导尿管、监测尿量。
- 疑有缺血/穿孔时应用抗生素。
- 镇痛（切勿掩盖病情演变！）。
- 口服水溶性造影剂 — 对粘连性小肠梗阻兼具诊断与治疗作用。
- 持续时间 — 长达 24–48 小时；症状未缓解或加重者 — 行手术治疗。
急诊手术
- 绞窄性（嵌顿 疝、扭转、 肠 扭结）。
- 腹膜炎，游离气体。
- 伴有缺血征象的结肠梗阻。
- 闭襻性（盲肠直径 > 12 cm）。
- 保守治疗期间病情恶化。
手术类型
- 粘连性肠梗阻的粘连松解术。
- 坏死时的肠切除术。
- 疝修补术。
- 结肠肿瘤：切除并一期吻合（右半结肠）或哈特曼手术（Hartmann）/造口/支架置入（左半结肠）。
- 乙状结肠扭转复位及乙状结肠系膜固定术；若发生坏死则行切除术。
- 套叠复位（儿童可行水压灌肠——发病后 24 小时内）。
8. 结肠性肠梗阻的特点
- 70 % — 结肠癌（多见于左半结肠）。
- 结肠镜 + 经肛门金属支架（SEMS）置入作为桥接治疗（bridge to surgery）——可在 1–2 周后进行择期切除。
- 老年人乙状结肠扭转 — 内镜下复位 + 择期手术切除。
- 奥吉尔维综合征（Ogilvie）——新斯的明 2 mg 静推（需在心脏监护下！），减压结肠镜检查；仅在穿孔时行手术。
9. 术后管理
- 早期下床活动，ERAS 方案。
- 早期进食（口服或经空肠管）。
- 促动力药物治疗麻痹：甲氧氯普胺、红霉素。
- 口香糖 — 安全，↑ 肠蠕动。
- 电解质纠正 — 尤其是 K⁺ 和 Mg²⁺。
- VTE 预防：低分子肝素（LMWH）、医用弹力袜。
10. 并发症
- 肠坏死、穿孔、腹膜炎。
- 腹腔感染、感染性休克。
- 急性肾损伤（AKI）、多器官功能障碍综合征（MODS）。
- 吻合口漏（5–10 %）。
- 短肠综合征（广泛切除残存 < 150 cm 时）。
- 粘连性肠梗阻复发（10 年内高达 30 %）。
11. 预后
- 及时救治病死率为 5–10 %；绞窄性高达 30 %。
- 关键预测因素 — 缺血至手术的时间（> 24 小时显著恶化预后）。
- 高龄、合并症、腹膜炎 — 危险因素。
12. FAQ
粘连性肠梗阻在什么情况下保守治疗就足够了？
无腹膜炎、无缺血、无心动过速、白细胞计数和乳酸水平未持续升高。每 4–6 小时监测一次。24 小时内水溶性造影剂通过盲肠是梗阻缓解的预测指标。
小肠液气平（克洛伊贝尔氏征）与结肠液气平有何区别？
小肠：狭窄、高，位于中央，可见环状皱襞（Kerkring 皱襞）。结肠：宽阔、低，位于周边，可见结肠袋。
超声上的“双筒猎枪”征是什么？
肠套叠时 — 肠管呈同心圆层状结构（横切面呈靶环征，纵切面呈双筒猎枪征）。在儿童中敏感性达 98 %。
结直肠支架在什么时候放置？
适用于左半结肠梗阻性肿瘤患者，作为高手术风险者的姑息治疗或术前桥接治疗（bridge to surgery）。伴有穿孔、缺血或近端肿瘤时禁用。
“咖啡豆”征是什么意思？
乙状结肠扭转的典型 X 线表现 — 呈巨大咖啡豆样巨襻，指向右季肋区。
另见： 腹膜炎 · 阑尾炎 · 结肠癌 · 疝 · 外科学目录