气 胸 ： 分 类 、 诊 断 与 紧 急 治 疗

1. 定义与分类

气胸（PT）是指胸膜腔内存在气体，导致肺部分或完全萎陷以及气体交换受损。正常情况下，胸膜腔内压为负压（–5 cm H₂O），这可维持肺部扩张状态。

按发病机制分类

• 原发性自发性气胸 — 无明确肺部疾病，多见于年轻、高瘦体型的无力型体质者（胸膜下大疱破裂）。
• 继发性自发性气胸 — 继发于COPD、囊性纤维化、淋巴管平滑肌瘤病、艾滋病合并肺孢子菌肺炎、肺癌等。
• 创伤性气胸 — 由肋骨骨折、穿透性损伤引起。
• 医源性气胸 — 发生于锁骨下静脉穿刺、肺活检、机械通气引起的气压伤之后。

按范围及严重程度分类

• 局限性（局限于某一区域）、广泛性、全肺萎陷（完全性）。
• 闭合性气胸 — 胸膜缺损已闭合。
• 开放性气胸 — 通过伤道与大气自由相通。
• 交通性/张力性气胸 — 气体吸气时进入而呼气时无法排出，导致压力不断升高。

2. 病理生理学

胸膜腔内的气体导致肺萎陷和气体交换面积减少，进而形成低氧血症和呼吸衰竭。在所有类型的气胸中，张力性气胸会导致纵隔向对侧呈进行性移位 → 腔静脉受压 → ↓静脉回心血量 → 梗阻性休克。

3. 临床表现

• 突发呼吸困难，患侧胸痛。
• 干咳。
• 心动过速、呼吸急促。
• 患侧呼吸音及语颤减弱。
• 叩诊呈鼓音。
• 张力性气胸表现：明显紫绀、低血压、心动过速、颈静脉怒张、气管向对侧移位 —— 需立即做出临床诊断，无需等待X线检查结果。

4. 诊断

X线检查

• 可见脏层胸膜线，其外侧无肺纹理。
• 纵隔移位（张力性气胸时向健侧移位）。
• 气胸侧膈顶下降。
• 评估大小时：测量自胸壁至肺门水平脏层胸膜的距离。

胸膜腔超声

• “肺滑移”消失——对于卧位患者，其敏感性高于X线检查。
• 肺点（Lung point）——气胸的特异性征象。

CT

• 评估体积及发现引起气胸的大疱/囊肿的金标准。
• 适应证：复发性气胸、X线表现可疑、拟行手术治疗。

5. 气胸大小评估

ACCP标准采用自肺尖至胸膜顶的距离：< 3 cm 为少量，≥ 3 cm 为大量。

6. 治疗

张力性气胸——紧急救护

1. 立即行胸腔穿刺减压（使用 14G 针头），穿刺点选在锁骨中线第 2 肋间或腋前线第 5 肋间（靠近肋间隙上方边缘，以免损伤肋间血管神经束）。
2. 减压后——转为行第 5 肋间 Bulau 法胸腔闭式引流（28–32 Fr）。
3. 吸氧、监护。

原发性自发性气胸

• 少量且无呼吸困难——观察 + 吸氧（可使气体吸收速度加快 3–4 倍），6–24 小时后复查 X 线。
• 大量或伴呼吸困难——穿刺抽气，若无效（或气胸复发）——行胸腔闭式引流。

继发性自发性气胸

• 均需胸腔闭式引流：发生快速失代偿的风险较高。
• 复发时考虑手术治疗。

创伤性和医源性

• 小型医源性 — 观察。
• 所有创伤性 — 行胸腔闭式引流术。

7. 胸腔引流管

• 位置：腋前线第5肋间（安全三角区）。
• 型号：成人 20–28 Fr。
• 连接至水封瓶（Bülau系统）或持续负压吸引（−10 至 −20 cm H₂O）。
• 拔管指征：肺完全复张 + 24小时内无气体溢漏。

8. 手术治疗

• 适应症：同侧第二次发作、对侧第一次发作、持续漏气 > 5–7 天、双侧气胸、高危职业（飞行员、潜水员）。
• 首选方法 — VATS（电视辅助胸腔镜手术）联合肺大疱切除术及机械性/化学性胸膜固定术（胸膜剥脱术、滑石粉）。

9. 并发症

• 复发率（首次发作后 30–50%）。
• 血胸（血管损伤时）。
• 快速复张引起的复张性肺水肿。
• 脓胸、引流部位感染。

10. 复发预防

• 戒烟（强危险因素）。
• 复发时行胸膜固定术。
• 未经评估和手术前避免潜水。

11. FAQ

能仅凭临床表现诊断张力性气胸吗？
能，且必须如此。把时间浪费在拍X光片上就是延误患者。临床体征（低血压 + 呼吸音减弱 + 鼓音 + 气管移位）是立即减压的指征。

为什么穿刺要在肋骨上缘进行？
肋间神经血管束走行于上位肋骨的下缘。在下位肋骨的上缘穿刺是安全的。

开放性气胸的危险性在哪里？
每次吸气时空气被吸入胸膜腔 → 反常呼吸、纵隔扑动 → 血流动力学障碍。急救措施 — 封闭式“活瓣”敷料（三边固定，留一边）。

什么时候适合行主动胸膜固定术？
适用于复发性自发性气胸、双侧气胸以及从事高危职业的患者。方法：外科胸膜剥脱术、化学固定术（滑石粉、多西环素）。

肺复张需要多长时间？
小型气胸行吸氧支持时需 1–3 天；大型气胸行引流时需数小时至数天不等，取决于漏气源。

另见： 肺炎 · COPD · 创伤 · 急腹症 · 外科学目录 · 临床评分量表