目录 · 10个章节
简言之。抗凝药物抑制血浆凝血因子——用于静脉血栓栓塞症、心房颤动、心脏瓣膜置换术后。抗血小板药物抑制血小板聚集——用于动脉血栓形成（心肌梗死、缺血性脑卒中、冠心病）。现代抗凝治疗三大主力：肝素类、华法林、NOAC（利伐沙班、阿哌沙班、达比加群）。
1. 止血：核心原理
止血系统分为原发性止血（血管-血小板）和继发性止血（血浆凝血系统）。原发性止血形成血小板栓子；继发性止血通过纤维蛋白进行加固。
凝血级联反应包含两条途径：外源性途径（FVII因子，通过PT/INR评估）和内源性途径（FXII、FXXI、FIX、FVIII因子，通过APTT评估），两条途径最终汇聚于FX因子（共同途径）→ 凝血酶 → 纤维蛋白。
2. 抗凝药物分类
直接作用抗凝药
- 肝素类：普通肝素 (UFH)、低分子量肝素 (LMWH ——依诺肝素、那屈肝素、达肝素)。
- 直接凝血酶抑制剂：达比加群（口服）、比伐卢定、阿加曲班（注射）。
- 直接Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（口服）；磺达肝癸钠（注射）。
间接作用抗凝药（维生素K拮抗剂）
- 华法林、阿西硝香豆素。
3. 肝素类
普通肝素
- 作用机制：与抗凝血酶III结合 → 加速灭活凝血酶 (IIa) 和 Xa 因子 (1:1)。
- 给药途径：静脉滴注、皮下注射。
- 监测指标：APTT（目标值 1.5–2.5 倍正常对照），ECMO 患者监测抗 Xa 活性。
- 适应证：急性冠脉综合征、大面积肺栓塞、急诊手术、妊娠期抗凝。
- 不良反应：出血、HIT（肝素诱导的血小板减少症）、长期使用者可致骨质疏松。
- 特效解毒剂：鱼精蛋白 1 mg 可中和 100 IU 肝素。
低分子量肝素
- 主要抑制 Xa 因子（抗 Xa/抗 IIa 活性比为 3–4:1）。
- 皮下注射，多数患者无需实验室监测。
- HIT 和骨质疏松风险极低。
- eGFR < 30 的慢性肾病患者禁用（蓄积风险）。
- 妊娠期、肥胖及慢性肾病患者需监测抗 Xa 活性。
4. 华法林
- 作用机制：抑制维生素K环氧化物还原酶 → 阻碍 II、VII、IX、X 因子以及抗凝蛋白 C 和 S 的 γ-羧基化。
- 给药方式：口服，48–72 小时起效（因凝血酶原 II 半衰期长），3–5 天达峰值。
- 监测指标：INR（目标值见下方表格）。
- 经 CYP2C9 和 VKORC1 代谢 —— 存在大量药物及食物相互作用（富含维生素 K 的食物：绿叶蔬菜、动物肝脏）。
- 适应证：非瓣膜性房颤、人工瓣膜置换术（尤其是机械瓣）、抗磷脂综合征、NOAC 治疗失败的复发性 VTE。
- 特效解毒剂：维生素 K₁；大出血时使用四因子凝血酶原复合物 (KCentra)。
| 适应证 | 目标 INR |
|---|---|
| 房颤、VTE、生物瓣膜置换术 | 2,0–3,0 |
| 主动脉机械瓣置换术 | 2,5–3,5 |
| 二尖瓣机械瓣置换术 | 2.5–3.5（双叶瓣为 2.0–3.0） |
| 伴复发性血栓的抗磷脂综合征 | 3,0–4,0 |
5. NOAC（新型口服抗凝药）
| 药物 | 作用靶点 | 排泄途径 | 解毒剂 |
|---|---|---|---|
| 达比加群 | 凝血酶 (IIa) | 80% 经肾脏排泄 | 依达赛珠单抗 |
| 利伐沙班 | Xa | 35% 经肾脏排泄，65% 经肝脏代谢 | 安德萨奈特α |
| 阿哌沙班 | Xa | 25 % 肾脏 | 安德萨奈特α |
| 依多沙班 | Xa | 50 % 肾脏 | 安德萨奈特α |
与华法林相比的优势：无需实验室监测、固定剂量、药物相互作用更少、颅内出血风险更低。局限性：慢性肾衰竭（特别是达比加群——要求 eGFR > 30）、机械瓣膜（禁用）、三重阳性抗磷脂综合征。
6. 抗血小板药物
阿司匹林（ASA）
- 不可逆性抑制血小板 COX-1 → ↓ 血栓素 A₂ 合成。
- 效用持续整个血小板寿命（7–10 天）。
- 剂量：低剂量（75–100 mg/日）为抗血小板作用；高剂量为抗炎作用。
P2Y₁₂ 受体抑制剂
| 药物 | 可逆性 | 途径 | 特点 |
|---|---|---|---|
| 氯吡格雷 | 不可逆 | 前体药物，经 CYP2C19 活化 | 基因多态性 → “无反应”患者 |
| 替格瑞洛 | 可逆 | 活性成分 | 作用更强，可能引起呼吸困难 |
| 普拉格雷 | 不可逆 | 前体药物 | 年龄 > 75 岁、有卒中病史者禁用 |
GPIIb/IIIa 抑制剂
阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班 — 静脉注射，用于高危 PCI 和支架内血栓形成。疗效确切，但会增加出血风险。
7. 双联抗血小板治疗 (DAPT)
- ACS 后 — ASA + 替格瑞洛/普拉格雷/氯吡格雷，持续 12 个月。
- 计划性PCI术后 — ASA + 氯吡格雷 6个月（若出血风险高，疗程可缩短）。
- 高缺血风险者 — DAPT延长至12个月以上。
8. 并发症与出血管理
- 出血严重程度评估（BARC、TIMI、GUSTO评分）。
- 危及生命的出血时停用抗栓治疗。
- 使用特异性解毒剂（见上表）。
- 输血支持（新鲜冰冻血浆、凝血因子浓缩物），外科出血时使用抗纤溶药（氨甲环酸）。
- HIT — 完全停用肝素，转换为直接凝血酶抑制剂（阿加曲班、磺达肝癸钠）。
9. 围术期策略
- 小剂量ASA — 大多数手术通常无需停用。
- 氯吡格雷 — 大手术前5天停用，置入支架者需个体化评估。
- 华法林 — 术前5天停用，监测INR < 1.5，高血栓风险者（机械瓣膜、近期VTE）行LMWH“桥接”治疗。
- DOACs — 出血风险低者停用24–48小时，高风险者48–72小时（具体取决于eGFR）。
10. FAQ
何时选择DOACs，何时选择华法林？
DOACs是非瓣膜性AF和VTE的一线标准药物。华法林适用于机械瓣膜、三阳性APS、终末期CKD（DOACs禁忌的情况）。
什么是HIT，何时应怀疑？
肝素诱导性血小板减少症 — 免疫介导，血小板在用药第4–10天较基线下降 > 50%， paradoxically ↑ 血栓风险。使用4T评分进行评估。
华法林导致的大出血该如何处理？
停用华法林，静脉注射维生素K 5–10 mg，4因子凝血酶原复合物浓缩物（PCC）（50 IU/kg）。无浓缩物时使用新鲜冰冻血浆（FFP）。
抗凝药可以和抗血小板药联合使用吗？
短期可以（AF合并ACS需要三联抗栓，随后转为双联）。需结合HAS-BLED和CHA₂DS₂-VASc评分进行个体化风险评估。
为什么需要CHA₂DS₂-VASc评分？
用于评估房颤患者的卒中风险。男性 ≥ 2分或女性 ≥ 3分是长期抗凝治疗的指征。提供 在线计算器。
另见： PE · 心肌梗死 · 卒中 · 降压药 · CHA₂DS₂-VASc · HAS-BLED · 药理学目录