目录 · 12 个章节
简而言之。 心肌梗死 (MI) 是指由于急性缺血导致的心肌细胞坏死。根据第四次心肌梗死通用定义 (4UDMI)，当肌钙蛋白出现升高/降低动态演变 + 临床症状/心电图/影像学证据时，即可确诊。分型：1型（动脉粥样硬化血栓形成），2型（由应激/贫血等诱发的氧供需失衡），3型（在获取标志物前死亡），4a/b型（PCI相关），5型（CABG相关）。STEMI → 12小时内再灌注（直接PCI < 120分钟或溶栓治疗）。
1. 定义与分类
急性冠状动脉综合征 (ACS) 是一个临床概念，涵盖不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 和ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)。心肌梗死通用定义（4UDMI, 2018）要求：心肌肌钙蛋白值至少一次超过第99百分位参考界值上限 + 至少一项心肌缺血证据（症状、新发ST-T改变、病理性Q波、影像学显示的存活心肌丢失或冠状动脉内血栓证据）。
心肌梗死分型
- 1型 — 动脉粥样硬化血栓形成性（斑块破裂/糜烂）。
- 2型 — 氧供需失衡（冠脉痉挛、贫血、低血压、快速性心律失常）。
- 3型 — 伴有心肌缺血临床表现的猝死，肌钙蛋白尚未及检测。
- 4a型 — 经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 相关。
- 4b型 — 支架血栓形成。
- 4c型 — 支架内再狭窄。
- 5型 — 冠状动脉旁路移植术 (CABG) 相关。
2. 发病机制
1型心肌梗死的基础是不稳定粥样硬化斑块破裂或糜烂 → 胶原和血管性假血友病因子 (vWF) 暴露 → 血小板黏附和激活 → 血小板血栓形成 → 凝血级联反应激活 → 纤维蛋白-血小板血栓形成 → 血管闭塞。完全闭塞表现为 STEMI，部分闭塞或伴有良好侧支循环的闭塞表现为 NSTEMI/不稳定性心绞痛。
3. 临床表现
- 压榨性、紧缩性胸骨后疼痛 > 20 分钟，含服硝酸甘油不能缓解。
- 放射至左上肢、下颌、上腹部。
- 大汗淋漓、乏力、恶心、呼吸困难、濒死感。
- 不典型表现：腹痛型（下壁心肌梗死）、哮喘型、心律失常型、脑循环障碍型、无痛型（常见于糖尿病患者、老年人、女性）。
4. 心电图诊断
STEMI
- ST段抬高见于 ≥ 2 个相邻导联：肢体导联 ≥ 1 mm，V4–V6导联 ≥ 1 mm，< 40 岁男性在 V2–V3 导联 ≥ 2 mm，女性在 V2–V3 导联 ≥ 1.5 mm。
- 新发完全性左束支传导阻滞 (LBBB) 伴心肌梗死临床表现（Sgarbossa 诊断标准）。
NSTEMI
- ST段压低 ≥ 0.5 mm，T波倒置，有时心电图可完全正常。
- 系列心电图检查的动态演变。
STEMI 定位
| 导联 | 心肌壁 | 动脉 |
|---|---|---|
| V1–V4 | 前壁 | 前降支 (LAD) |
| I, aVL, V5–V6 | 侧壁 | 回旋支 (LCx) / 对角支 |
| II, III, aVF | 下壁 | 右冠状动脉 (RCA)（80%）或回旋支 (LCx) |
| V7–V9 | 后壁 | RCA / LCx |
| V3R, V4R | 右心室 | RCA |
下壁心肌梗死时，必须常规加做 V3R–V4R 和 V7–V9 导联，以排除右心室梗死及正后壁心肌梗死。
5. 生物标志物
- 高敏肌钙蛋白 I 或 T (hs-cTn) — 诊断金标准。1–3 小时内开始升高，12–24 小时达峰，可持续 10–14 天。
- 0小时/1小时和 0小时/3小时算法可快速排除或确诊心肌梗死。
- 肌酸激酶同工酶 (CK-MB)、肌红蛋白 — 在可检测高敏肌钙蛋白的时代已属陈旧指标。
6. 危险分层
- TIMI 评分 — 适用于 NSTEMI 和 STEMI。
- GRACE 评分 — 更准确地评估院内及长期死亡风险。
- CRUSADE 评分 — 用于评估抗凝治疗前的出血风险。
7. STEMI治疗
直接 PCI
- 若能在自首次医疗接触起 120 分钟内完成，则为首选方法（进门-球囊时间 < 60 分钟）。
- 药物洗脱支架 (DES) — 标准选择。
- 术中用药：普通肝素或比伐芦啶；血栓负荷极大时可考虑使用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂。
溶栓治疗
- 若无法在 120 分钟内实施直接 PCI，则应在确诊后 10 分钟内开始溶栓治疗。
- 药物：阿替普酶、替奈普酶（静脉推注 — 更为便捷）。
- 再灌注成功标准：60–90 分钟内 ST 段回落 > 50%、出现再灌注心律失常、肌钙蛋白达峰提前。
- 溶栓后——若失败则行“挽救性PCI”或在2～24小时内行择期冠状动脉造影（药物侵入性策略）。
8. NSTEMI / 不稳定性心绞痛的治疗
- 早期侵入性策略（冠状动脉造影）：高危患者（GRACE > 140、ST段动态演变、肌钙蛋白升高、血流动力学不稳定）在2～24小时内；极高危患者（血流动力学不稳定、心律失常）在< 2小时内。
- 抗栓治疗：阿司匹林 + P2Y₁₂受体抑制剂（替格瑞洛/普拉格雷/氯吡格雷） + 肠外抗凝药（磺达肝癸钠、低分子肝素或普通肝素）。
9. 基础药物与辅助治疗
- β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔）——降低病死率。
- ACEI / ARB——适用于射血分数（EF）降低或前壁心肌梗死患者。
- 高强度他汀类药物（阿托伐他汀 80 mg、瑞舒伐他汀 20～40 mg）——适用于所有患者。
- 醛固酮受体拮抗剂（依普利酮）——适用于 EF < 40% 合并心力衰竭/糖尿病患者。
- 硝酸酯类药物——用于持续性缺血时的对症治疗。
- DAPT（阿司匹林 + P2Y₁₂受体抑制剂）持续12个月，此后终身服用阿司匹林。
10. 并发症
- 心律失常：室性心房颤动（发病早期）、下壁心肌梗死合并房室传导阻滞。
- 急性心力衰竭、心源性休克（Killip分级）。
- 机械并发症：游离壁破裂、室间隔穿破、乳头肌断裂（第3～7天）。
- 心包炎（早期心肌梗死后心包炎、晚期——德雷斯勒综合征）。
- 血栓栓塞（左心室附壁血栓）。
- 心肌梗死后室壁瘤、心室重构。
11. 二级预防与康复
- 戒烟、合理饮食、规律体育活动。
- 目标：血压 < 130/80 mmHg，LDL-C < 1.4 mmol/L，HbA1c < 7%。
- 结合运动锻炼的心脏康复。
- 接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。
12. FAQ
没有肌钙蛋白能否诊断心肌梗死？
不能。肌钙蛋白升高是定义心肌梗死的基石。无实验室证实，仅能诊断为“疑似心肌梗死”。
什么是MINOCA？
非梗死性冠状动脉心肌梗死。需寻找病因（冠脉痉挛、栓塞、心肌炎、应激性心肌病）。
何时应用Sgarbossa评分？
在存在LBBB或起搏器心律时——以确认急性缺血：≥ 3分提示心肌梗死概率极高。
心肌梗死后DAPT需维持多长时间？
标准为12个月。缺血风险高且出血风险低者可延长至36个月。出血风险高者可缩短至3～6个月。
“药物侵入性”策略的意义何在？
溶栓后无论成功与否，均在2～24小时内进行冠状动脉造影。与单纯溶栓相比，可改善预后。
参见： 慢性心力衰竭 · 肺栓塞 · 抗凝药 · 抗心律失常药 · TIMI NSTEMI · GRACE · 心脏病学目录