心电图解读：正常值、波形、间期、算法

1. 技术基础

• 走纸速度 25 mm/s（细节观察时可为 50 mm/s）。
• 定标：10 mm = 1 mV（标准）。
• 标准心电图纸：1小格 = 1 mm = 0.04 s；1大格 = 5 mm = 0.20 s。
• 导联连接：肢体电极（红 — 右上肢，黄 — 左上肢，绿 — 左下肢，黑 — 右下肢/“地线”）。
• 胸导联 V1–V6：V1 — 胸骨右缘第4肋间，V2 — 胸骨左缘第4肋间，V4 — 左锁骨中线第5肋间，V3 — V2与V4的中点，V5 — V4水平的前腋线，V6 — V4水平的中腋线。

2. 导联及其轴

3. 波 & 正常值

• P波 — 心房除极；在 I、II、aVF、V2–V6 导联直立；振幅 < 2.5 mm；时限 < 0.12 s。
• PR间期 — 从 P波起点到 QRS波群起点；0.12–0.20 s。
• QRS波群 — 心室除极；0.06–0.10 s。
• R波 — 主导的正向波；从 V1 到 V5–V6 逐渐增高。
• S波 — 在 V1–V2 较深，至 V5–V6 逐渐消失。
• Q波 — < 0.03 s 且 < 1/4 R波（除 aVR、V1 导联外）；若 > 0.04 s 或更深则为病理性 Q波。
• ST段 — 等电位线；抬高/压低 > 1 mm 具有临床意义。
• T波 — 心室复极；除 aVR 和 V1 导联外（可变），多数导联直立。
• QT间期 — 从 QRS起点到 T波终点；采用 Bazett 公式校正 QTc = QT / √RR。
• U波 — T波之后的小正向波；并非总是可见，与低钾血症相关。

4. 心电轴

• 正常：−30° 至 +90°（最常见为 0° 至 +60°）。
• 电轴左偏（左室肥厚/左束支传导阻滞）：−30° 至 −90°。
• 电轴右偏（右室肥厚、肺栓塞、左后分支阻滞）：+90° 至 +180°。
• 极度偏转（−90° 至 ±180°）：“西北象限” — 罕见，多为病理性。
• 快速判定法：观察 I 和 aVF 导联的 QRS波群。两者均直立 — 正常；I导联负向、aVF导联正向 — 右偏；I导联正向、aVF导联负向 — 左偏。

5. 心率计算

• 整齐心律：1500 / (R-R 间期的小格数) 或 300 / (大格数)。
• R-R 间期的大格数：1个 → 300，2个 → 150，3个 → 100，4个 → 75，5个 → 60，6个 → 50。
• 不齐心律：计算 6 秒（30个大格）内的 QRS波群数量并乘以 10。
• 正常值 60–100 次/分；心动过缓 < 60，心动过速 > 100。

6. 窦性心律

• 每个 QRS波群前均有规律的 P波，形态一致。
• P波在 I、II、aVF 导联直立，在 aVR 导联倒置。
• PR间期恒定且正常。
• 心率 60–100 次/分（< 60 — 窦性心动过缓；> 100 — 窦性心动过速）。
• 青年人和运动员常伴有窦性心律不齐（呼吸性），属于正常变异。

7. 传导阻滞

• Ⅰ度房室传导阻滞：PR间期 > 0.20 s。
• Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）：PR间期逐渐延长，直至 QRS波群脱落。
• Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞：PR间期固定，QRS波群间歇性脱落而无延长现象。
• Ⅲ度房室传导阻滞（完全性）：心房与心室各自独立搏动。
• RBBB（右束支传导阻滞）：V1–V2导联出现rSR'型，I、V5–V6导联出现宽S波；QRS > 0.12 s。
• LBBB（左束支传导阻滞）：I、aVL、V5–V6导联出现宽单相或双相R波；V1–V2导联出现QS或rS波；QRS > 0.12 s。
• 不完全性右束支传导阻滞（IRBBB）——QRS 0.10–0.12 s，V1导联呈rSR'型。

8. 心肌肥厚

• 左心室肥厚（Sokolow-Lyon指数）：S(V1) + R(V5或V6) ≥ 35 mm。
• Cornell指数：R(aVL) + S(V3) > 28 mm（男性），> 20 mm（女性）。
• Romhilt-Estes积分系统——评分量表。
• 右心室肥厚：V1导联R/S > 1，V5–V6导联深S波，电轴右偏。
• 右心房肥厚：“肺型P波”——高尖P波 ≥ 2.5 mm。
• 左心房肥厚：“二尖瓣型P波”——I、II导联出现宽双峰P波；V1导联的负向波深度超过1 mm、宽度超过0.04 s。

9. 心肌缺血与心肌梗死

• 心内膜下心肌缺血——ST段压低 ≥ 1 mm，呈水平型或下斜型。
• 心外膜下心肌缺血——相邻两个导联ST段抬高 ≥ 1 mm（V2–V3导联：男性 ≥ 2 mm，女性 ≥ 1.5 mm）。
• 心肌梗死（MI）定位（根据导联）：下壁（II、III、aVF → 右冠状动脉RCA），前壁（V1–V4 → 前降支LAD），侧壁（I、aVL、V5–V6 → 回旋支LCx），后壁（V1–V3导联ST段压低、呈镜像改变；V7–V9导联ST段抬高），右室（V3R、V4R）。
• 心肌梗死演变过程：↑ ST段（数分钟至数小时）→ 病理性Q波（数小时至数天）→ T波倒置（数周至数月）→ 恢复正常。
• 对应导联的相互性压低（镜像改变）——支持ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断。

10. 心电图判读算法

• 1. 是否为窦性心律？（每个QRS波群前有规律的P波，II导联P波直立）。
• 2. 心率（60–100次/分？）。
• 3. 心电轴。
• 4. 间期：PR间期、QRS时限、QT/QTc间期。
• 5. P波（振幅、宽度、形态）。
• 6. QRS波群（振幅、形态、是否存在病理性Q波）。
• 7. ST段（抬高、压低）。
• 8. T波（振幅、倒置、对称性）。
• 9. 传导阻滞。
• 10. 与既往心电图进行对比。

11. 心电图上的电解质紊乱

• 高钾血症：高尖T波 → PR间期延长 → QRS波群增宽 → 正弦波图形 → 心脏停搏。
• 低钾血症：T波低平，U波显著，ST段压低，QT间期延长。
• 高钙血症：QT间期缩短。
• 低钙血症：QT间期延长，T波无明显改变。
• 低体温：奥斯本波（J波）——J点处呈正向抬高，常见于V3–V6导联。

12. FAQ

为什么aVR导联呈镜像显示心室活动？
aVR导联的轴线由心脏指向右肩（−150°），即背离左心室的主要除极向量。因此，所有主要波群均倒置：P波负向，R波矮小，Q波深，正常情况下T波负向。

什么是QTc？为什么要进行校正？
QT间期的长短取决于心率——心率越快，QT间期越短。临床常使用QTc（Bazett公式：QT/√RR；针对快速心率可采用Fridericia公式）进行标准化比较。正常值：男性 < 0.44 s，女性 < 0.46 s；> 0.50 s提示尖端扭转型室速（Torsades de Pointes）的高风险。

什么时候需要加做V7–V9和V3R–V4R导联？
V7–V9导联——疑似后壁心肌梗死时（表现为V1–V3导联ST段压低伴高R波）。V3R–V4R导联——下壁心肌梗死时用于排除右心室受累（V4R导联ST段抬高具有诊断价值）。

如何快速鉴别窦性心动过速与房颤？
窦性心动过速——心律规则，每个QRS波群前均有P波。心房颤动——心律绝对不规则，无P波，代之以形态、振幅均不相同的“f”波，R-R间期不等。

为什么对比既往心电图如此重要？
许多心电图改变只有结合动态演变才能正确解读。新出现的ST段抬高或病理性Q波提示心肌梗死；陈旧性改变则提示既往心梗。若无既往心电图对照，孤立的“镜像”改变极易被误认为正常。

相关推荐： 心肌梗死 · 心律失常 · 心电图传导阻滞 · 高钾血症 · 心脏病学图谱