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简而言之。 局麻药 (LA) 通过阻断电压门控 Na⁺ 通道来阻止神经冲动传导。分为酰胺类（利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、阿替卡因）和酯类（普鲁卡因、丁卡因、苯佐卡因）。持续时间和毒性取决于亲脂性和蛋白结合率。最大剂量：利多卡因 4.5 mg/kg（含肾上腺素时为 7），布比卡因 2 mg/kg。局麻药全身毒性反应 (LAST) 表现为从中枢神经系统（抽搐）发展至心血管系统（心律失常、心脏骤停）。解毒剂为20% 脂肪乳剂（英特乐）。
1. 作用机制
局麻药是弱碱（pKa 7.6–9）。在组织中以两种形式存在：非解离型（亲脂性，可穿透细胞膜）和解离型（亲水性，与 Na⁺ 通道结合）。它们从细胞膜内侧阻断 Na⁺ 通道，优先结合于开放和失活状态 → ↓ 去极化速率 → 传导阻滞。
在发炎组织的酸中毒状态下，↓ 非解离型比例 → 导致局麻药在感染区域的效能下降。
2. 分类
| 药物组 | 药物 | 代谢 | 特点 |
|---|---|---|---|
| 酯类 | 普鲁卡因（奴佛卡因）、丁卡因、苯佐卡因、氯普鲁卡因 | 血浆酯酶（假性胆碱酯酶） | 作用时间短，过敏发生率高（对 PABA 过敏） |
| 酰胺类 | 利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、阿替卡因、甲哌卡因、丙胺卡因 | 肝脏 CYP450 | 作用时间长，罕见过敏 |
3. 核心药物特性
利多卡因（木糖卡因）
- 酰胺类，起效时间 2–5 分钟，持续时间 60–120 分钟。
- 浸润麻醉 0.5–1%；区域阻滞 1–2%；硬膜外麻醉 1.5–2%；椎管内麻醉不使用 5%（具神经毒性）。
- 最大剂量：不加肾上腺素 4.5 mg/kg，加肾上腺素 7 mg/kg。
- 同时也是抗心律失常药（Ib 类）。
布比卡因（布比卡因）
- 长效 — 4–12 小时。
- 硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、周围神经阻滞。
- 最大剂量：2 mg/kg（单次最大 175 mg）。
- 局麻药中心脏毒性最大 — “心脏-大脑毒性比”为 2:1（而利多卡因则为 7:1）。左旋异构体（左布比卡因）更安全。
罗哌卡因
- 纯 S-异构体，心脏毒性小于布比卡因。
- 分级阻滞：感觉阻滞强，运动阻滞弱 — 适用于分娩硬膜外镇痛。
- 最大剂量：3 mg/kg。
阿替卡因
- 带有酯类侧链的酰胺类（经酯酶代谢更快）。
- 组织弥散性高 — 在口腔科广泛应用。
- 最大剂量：7 mg/kg。
普鲁卡因（奴佛卡因）
- 酯类，短效 30–60 分钟。
- 由于 PABA 存在高过敏风险。
- 应用逐渐减少；属于老旧药物。
4. 给药途径
- 表面麻醉（局部）：黏膜、皮肤 — 复方利多卡因乳膏（EMLA）、丁卡因、2–5% 利多卡因。
- 浸润麻醉：逐层注入组织。
- 神经阻滞：阻滞神经干。
- 区域阻滞：阻滞神经丛（臂丛、腰丛）、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞。
- 蛛网膜下腔麻醉：蛛网膜下腔注射（重比重布比卡因）。
- 硬膜外麻醉：硬膜外腔给药，通过导管持续给药。
- 静脉区域麻醉（布尔阻滞，Bier's block）：驱血 + 扎止血带 + 静脉注射利多卡因。
5. 辅助添加剂
- 1:200 000 肾上腺素 — 血管收缩 → ↑ 持续时间，↓ 系统吸收，↑ 最大剂量。禁用于“末梢”部位（手指、耳朵、鼻子、阴茎），因为存在缺血风险；现代数据显示该禁忌有所争议，但传统上仍避免使用。
- 碳酸氢钠 — 加快起效并减轻注射时的疼痛（碱化作用）。
- 阿片类药物（芬太尼、吗啡） — 硬膜外/蛛网膜下腔给药以增强镇痛效果。
- 可乐定、右美托咪啶 — α2 激动剂，可延长阻滞时间。
6. 局麻药全身毒性反应 (LAST)
特征
- 中枢神经系统（早期）：金属味、舌麻木、耳鸣、头晕、精神症状 → 抽搐 → 意识抑制、昏迷。
- 心血管系统（晚期）：低血压、心动过缓、QRS 波增宽、房室传导阻滞、室性心律失常、心脏骤停。
- 布比卡因可引发CVS毒性，且可能没有先兆CNS症状。
病因
- 血管内注射（主要原因）。
- 超过最大剂量。
- 快速吸收（高血管化区域：肋间 > 尾神经 > 硬膜外 > 臂丛）。
预防
- 每次注射前回抽。
- 含肾上腺素的试验剂量（静脉注射时可见心率/血压↑）。
- 超声引导下神经阻滞。
- 切勿超过最大剂量。
7. LAST 的治疗
- 停止给药。
- 保持气道通畅，给予 100% 氧气。
- 控制惊厥：苯二氮䓬类药物（咪达唑仑、地西泮）。
- 血流动力学管理：小剂量肾上腺素（10–100 µg）；避免使用加压素、β受体阻滞剂、利多卡因。
- 20% 脂肪乳剂（Intralipid）：1.5 ml/kg 静脉注射推注 2–3 min，随后以 0.25 ml/kg/min 的速度维持输注；若持续血流动力学不稳定，可重复推注。
- 发生心跳骤停时 — 遵循标准 ACLS 流程 + 体外膜肺氧合（ECMO）作为局麻药代谢的“桥梁”。
8. 过敏反应
- 真正的 IgE 介导反应很罕见（< 1%），酯类药物更常见的是对 PABA 的反应。
- “过敏”的常见原因 — 肾上腺素诱发的的心动过速、血管迷走神经反应、对对羟基苯甲酸酯（尼泊金）的刺激。
- 对于确诊的过敏反应 — 更换为另一类药物（从酯类换为酰胺类）。
9. 正铁血红蛋白血症
- 最常见于 — 丙胺卡因、苯佐卡因。
- 临床表现：紫绀，吸氧后无改善的 SpO₂ 85–90%。
- 诊断：多波长脉搏氧饱和度测定（CO-oximetry）。
- 治疗：亚甲蓝 1–2 mg/kg 静脉注射。
10. 孕期贫血特点
- 蛋白结合率降低 → 游离型药物浓度↑ → 毒性更高。
- 布比卡因在妊娠期更具心脏毒性 — 优先选择罗哌卡因或左布比卡因。
- 椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞） — 剖宫产的首选技术。
11. FAQ
为什么利多卡因在炎症组织中效果较差？
低 pH 值 → 非离子型（未解离）比例减小，难以穿透细胞膜。添加碳酸氢钠并在炎症区域外注射可改善疗效。
腰麻（蛛网膜下腔阻滞）与硬膜外麻醉有什么区别？
腰麻注入蛛网膜下腔，局麻药约 2 ml，3–5 min 起效，持续 2–4 h。硬膜外麻醉需 15–20 ml，通过导管给药，起效较慢，可长时间持续给药且可控。
末梢部位绝对不能使用肾上腺素吗？
系统评价表明，谨慎使用是安全的。传统的禁忌正在被重新评估，但在实际操作中仍需保持谨慎。
怀疑发生局麻药全身毒性反应（LAST）时该怎么办？
立即开始 ABC 支持 + 脂肪乳剂治疗。不要等待典型临床表现出现 — 时间就是生命。
为什么阿替卡因在口腔科比利多卡因更好？
高脂溶性与快速代谢 → 易于向骨组织弥散且全身暴露时间短。在俄罗斯是口腔科最常用的局麻药。
参见： 镇痛药 · 抗心律失常药 · 肌肉松弛剂 · 药理学目录 · 临床量表