目录 · 11个章节
一言以蔽之：糖皮质激素（GC）是强效抗炎和免疫抑制药物。其机制主要为基因组机制（通过转录因子 NF-κB、AP-1）。等效剂量：泼尼松 5 mg = 甲泼尼龙 4 mg = 地塞米松 0.75 mg = 氢化可的松 20 mg。疗程 >2 周的治疗应当逐渐减量停药，以防发生肾上腺皮质功能减退。
1. 糖皮质激素简介
糖皮质激素是由肾上腺皮质束状带合成的类固醇激素及其人工合成类似物。人体天然激素为皮质醇（药用为氢化可的松）。合成糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松、倍他米松、曲安奈德）旨在增强抗炎效果的同时减少盐皮质激素活性（水钠潴留）。
调节机制：下丘脑释放促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）→ 腺垂体释放 ACTH → 肾上腺皮质分泌皮质醇。存在负反馈调节：高水平皮质醇会抑制下丘脑和垂体。这正是长期使用糖皮质激素停药后发生继发性肾上腺皮质功能减退症的基础。
2. 作用机制
基因组机制（主要机制，30分钟至数小时起效）：
- GC 穿过细胞膜（亲脂性分子）。
- 与胞浆受体 GR（糖皮质激素受体）结合，释放分子伴侣 HSP90。
- GC-GR 复合物转运至细胞核内。
- 与 DNA 上的 GRE（糖皮质激素反应元件）结合 → 激活抗炎基因转录（脂皮素-1、IκB、MKP-1），并抑制炎症的关键调节因子 NF-κB / AP-1。
非基因组机制（数分钟内，高剂量时）：与膜受体及膜脂质相互作用 — 甲泼尼龙冲击疗法即利用此机制。
关键效应
- 抗炎：↓ 表达 COX-2、磷脂酶 A2、细胞因子（IL-1、IL-6、TNF-α）。
- 免疫抑制：↓ T 淋巴细胞激活、诱导淋巴细胞凋亡、↓ 中性粒细胞迁移。
- 代谢：↑ 糖异生、↑ 肌肉蛋白质分解、脂肪重新分布。
- 盐皮质激素活性（氢化可的松显著）：Na⁺ 和 H₂O 潴留、K⁺丢失。
3. 按作用时间分类
| 药物组 | 药物 | 生物半衰期 (T½)，小时 | 盐皮质激素活性 |
|---|---|---|---|
| 短效 | 氢化可的松、可的松 | 8–12 | ++ |
| 中效 | 泼尼松、甲泼尼龙、曲安奈德 | 18–36 | +（甲泼尼龙为 0） |
| 长效 | 地塞米松、倍他米松 | 36–54 | 0 |
生物半衰期越长，对“下丘脑-垂体-肾上腺”（HPA）轴的抑制作用越强。
4. 等效剂量表 — 必须牢记
| 药物 | 等效剂量 (mg) | 抗炎效力 | 盐皮质激素活性 |
|---|---|---|---|
| 氢化可的松 | 20 | 1 | 1 |
| 泼尼松 | 5 | 4 | 0,8 |
| 甲泼尼松 | 4 | 5 | 0,5 |
| 曲安奈德 | 4 | 5 | 0 |
| 地塞米松 | 0,75 | 25–30 | 0 |
| 倍他米松 | 0,6 | 25–30 | 0 |
记忆口诀：20–5–4–0.75（氢化可的松 → 泼尼松 → 甲泼尼龙 → 地塞米松）。均产生约相等的抗炎效果。
5. 全身治疗适应证
- 肾上腺皮质功能减退症替代治疗（阿狄森病、垂体功能减退症）。
- 风湿性疾病：系统性红斑狼疮（SLE）、活动期类风湿关节炎（RA）、血管炎、多发性肌炎。
- 重度过敏反应、过敏性休克（作为肾上腺素的辅助治疗）。
- 支气管哮喘（急性发作期全身应用；维持治疗吸入给药）。
- 血液系统疾病：自身免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、淋巴瘤（CHOP 方案中）。
- 脑水肿（肿瘤或细菌性脑膜炎引起的地塞米松应用）。
- 器官移植后的免疫抑制。
- 新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）的预防（早产风险在 24–34 周时孕妇使用倍他米松）。
6. 给药方案
- 小剂量：<7.5 mg 泼尼松/天 — 生理替代剂量。
- 中剂量：7.5–30 mg/天 — 风湿病学的基础治疗。
- 大剂量：30–100 mg/天 — 急性发作、血管炎。
- 冲击疗法：甲泼尼龙 500–1000 mg 静脉滴注，连用 3 天 — 用于 SLE 急性重症、多发性硬化（MS）、移植排斥反应。
每日 1 次晨服（早 7–9 点）更符合生理状态 — 模拟皮质醇的昼夜节律，对 HPA 轴的抑制较小。
7. 不良反应
糖皮质激素（GC）是具有众多不良反应的经典药物示例，考试中非常喜欢考查。长期治疗的临床表现类似于库欣综合征（外源性）：
| 系统 | 不良反应 |
|---|---|
| 代谢 | 类固醇性糖尿病、脂肪重新分布（满月脸、水牛背、四肢纤细）、高脂血症 |
| CVS | 动脉高血压、体液潴留（氢化可的松） |
| 骨骼肌肉 | 骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、肌病、儿童生长发育迟缓 |
| GIT | “类固醇”性溃疡、胰腺炎 |
| 皮肤 | 紫纹、瘀斑、皮肤萎缩、多毛症、痤疮、愈合延迟 |
| CNS | 失眠、欣快、精神病、停药后抑郁 |
| 眼 | 后囊下白内障、青光眼 |
| 免疫 | 激活潜伏感染（结核病、疱疹）、机会性感染 |
| 内分泌 | 下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制、继发性肾上腺皮质功能减退 |
8. 停药原则与撤药综合征（Withdrawal）
如果使用糖皮质激素 > 2–3 周，且泼尼松剂量 ≥ 7.5 mg/d，则骤然停药有引发急性肾上腺皮质功能减退的危险（肾上腺危象：低血压、恶心、呕吐、虚弱、休克）。
逐渐减量方案（示例）：
- 每 1–2 周将泼尼松减量 5–10 mg，直至剂量降至 20 mg/d。
- 随后每 1–2 周减量 2.5 mg，直至 10 mg/d。
- 随后每 2–4 周减量 1 mg，直至完全停药。
若接受长期糖皮质激素治疗的患者遭遇应激（手术、感染），应临时增加剂量或改为静脉注射氢化可的松 100 mg，每 6–8 小时一次。
9. 禁忌证与注意事项
- 在危及生命的状况下无绝对禁忌证。
- 相对禁忌证：活动性细菌、真菌、病毒感染（包括疱疹）；胃肠道溃疡；糖尿病；严重高血压；骨质疏松症；精神病史；妊娠（用于预防呼吸窘迫综合征的倍他米松除外）。
- 长期治疗前 — 骨密度检测、血糖、血脂谱、结核筛查。
- 治疗期间 — 钙剂 1000–1500 mg/d + 维生素 D 800–1000 IU/d，根据适应证使用双膦酸盐。
10. 药物相互作用
- NSAIDs — ↑ 胃肠道溃疡风险（协同作用）。
- 噻嗪类、袢利尿剂 — 加重低钾血症。
- CYP3A4 诱导剂（利福平、苯妥英钠、卡马西平） — 加速糖皮质激素代谢，降低疗效。
- CYP3A4 抑制剂（酮康唑、克拉霉素） — 增强疗效和不良反应。
- 减毒活疫苗 — 免疫抑制剂量期间禁用。
11. FAQ
哪种糖皮质激素被认为是风湿病学中的“金标准”？
泼尼松 — 因其剂量方便、药代动力学合理且活性平衡。
为什么脑水肿时会专门使用地塞米松？
它的盐皮质激素活性为零（不潴留水分），且抗炎活性最大。泼尼松会潴留钠 — 会加重水肿。
什么是“冲击疗法”，何时适用？
连续 3 天静脉注射 500–1000 mg 甲泼尼龙。适应证：重症狼疮性肾炎、多发性硬化急性发作、急性移植排斥反应、重症血管炎。
使用 5 天疗程后可以骤然停用糖皮质激素吗？
可以。短程疗程（不超过 2 周）不会显著抑制 HPA 轴 — 可以直接停药，无需逐渐减量。
为什么糖皮质激素会引起高血糖？
它们能刺激肝糖异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取，并提高胰岛素抵抗。从而导致“类固醇性糖尿病”。
另见： 抗心律失常药（Vaughan-Williams分类） · NSAIDs · 抗生素 · CYP450 相互作用 · 药理学目录 · 临床量表