Toracotomia

Princípios gerais de acesso cirúrgico

As cirurgias nos órgãos da cavidade torácica exigem ventilação mecânica obrigatória. O suporte anestésico implica o uso de tubos endotraqueais longos de lúmen único ou duplo (para intubação seletiva).

Uma condição importante para o trabalho do cirurgião é a capacidade de excluir temporariamente o pulmão da ventilação no lado da operação (colabamento). Isso aumenta o espaço para manipulações e facilita a realização da intervenção.

De acordo com o princípio de Kocher, o acesso cirúrgico deve representar um equilíbrio entre uma boa visualização e o mínimo trauma possível. A classificação dos acessos à cavidade torácica baseia-se na posição do paciente na mesa cirúrgica:

• Anteriores (paciente em decúbito dorsal);
• Posteriores (em decúbito ventral);
• Laterais (em decúbito lateral).

Tipos de acessos intercostais

Incisões intercostais amplas — um dos principais tipos de toracotomia.

Toracotomia anterolateral (acesso anterior) Realizada com o paciente em decúbito dorsal, com o braço do lado da cirurgia fletido e elevado. A incisão começa na linha paraesternal ao nível da cartilagem do III quiosquecostal, contorna o mamilo ou a glândula mamária e estende-se ao longo do IV espaço intercostal até a linha axilar posterior. Na dissecção por planos, incidem-se a pele, o tecido subcutâneo, a fáscia, seccionando parcialmente os músculos peitoral maior e serrátil anterior. O músculo latíssimo do dorso é afastado. A incisão intercostal (fáscia e pleura parietal) deve ser mais ampla que a cutânea: do esterno até a linha escapular. É importante não lesionar os vasos torácicos internos (a. et v. thoracica interna).

Toracotomia posterolateral (acesso posterior) O paciente encontra-se em decúbito ventral, com a cabeça voltada para o lado oposto. A incisão contorna o ângulo da escápula, começando nos processos espinhosos das III–IV vértebras torácicas e terminando na linha axilar média ou anterior. São seccionados os músculos trapézio, romboides, latíssimo do dorso e serrátil anterior. A pleura é aberta através do espaço intercostal ou do leito da costela ressecada.

Acesso lateral (toracotomia padrão) É considerado o mais frequente e proporciona uma boa visualização com menor trauma. O paciente deita-se sobre o lado saudável com uma ligeira inclinação para trás. A incisão segue o trajeto das costelas desde a linha hemiclavicular (IV–V espaço intercostal) até a axilar posterior. Ao abrir a pleura, a incisão dos tecidos intercostais é feita de forma muito ampla — desde a borda do esterno até a coluna vertebral.

Esternotomia

O acesso mediano, ou esternotomia, é utilizado para cirurgias no coração, órgãos do mediastino anterior e grandes vasos. Distinguem-se a esternotomia longitudinal total, parcial, longitudinal-transversal e transversal.

Esternotomia longitudinal total:

1. Incisão dos tecidos moles ao longo de todo o comprimento do esterno.
2. Confecção de um túnel atrás do esterno a partir do manúbrio e do processo xifoide.
3. O osso é seccionado com um esternótomo, serra ou ultrassom (para reduzir a perda sanguínea).
4. As bordas do periósteo são coaguladas, esfregando-se cera com parafina na substância esponjosa.
5. O esterno é afastado com um afastador.

Para o acesso às regiões superiores do mediastino anterior, utiliza-se a esternotomia parcial (incisão até o 3º espaço intercostal). A modificação longitudinal-transversal melhora o acesso. A esternotomia transversal (transpleural bilateral) requer a ligadura dos vasa thoracica interna e raramente é utilizada devido à sua alta agressividade cirúrgica.

Para o fechamento do acesso, o esterno é fixado com suturas ao redor ou através do osso utilizando fio de aço, fios sintéticos ou sutura mecânica.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Método de osteossíntese do esterno após esternotomia
• Particularidades da aplicação de suturas em polispasto para aproximação das costelas
• Técnica de tunelização na esternotomia longitudinal
• Profilaxia de lesão dos vasos torácicos internos durante a toracotomia
• Etapas do fechamento por planos da ferida no acesso intercostal lateral

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