Pleurectomia com descorticação pulmonar

Pleurectomia: acesso e dissecção do saco

No tratamento cirúrgico do empiema pleural crônico, o procedimento principal é a pleurectomia. O acesso lateral é considerado o ideal. Uma vez que, no processo inflamatório crônico de longa data, os espaços intercostais se estreitam consideravelmente, os cirurgiões frequentemente precisam recorrer à ressecção do quinto ou sexto arco costal.

A dissecção do saco purulento do empiema começa com o descolamento rombo da pleura parietal espessada, após o que afastadores são colocados na ferida. Se o empiema for total, o saco deve ser descolado em toda a sua extensão: desde a cúpula pleural até o diafragma, bem como dorsalmente até a coluna vertebral e ventralmente até a raiz do pulmão. Para garantir uma hemostasia minuciosa nesta etapa ampla, utilizam-se eletrocauterização e tamponamento compressivo com compressas umedecidas em solução fisiológica morna.

Decorticação pulmonar e término da cirurgia

Após a dissecção completa do saco do empiema, procede-se à sua abertura. A parede parietal é incidida, transicionando gradualmente para a pleura visceral, até que o tecido pulmonar apareça na ferida. A decorticação em si consiste na separação cuidadosa do saco a partir da superfície pulmonar com o auxílio de uma bola de gaze (tupfer).

• Se forem encontradas aderências muito densas, elas são seccionadas cuidadosamente com tesouras.
• Nesta etapa, é de suma importância não danificar o próprio tecido pulmonar para evitar o extravasamento de ar.
• O saco é removido por completo junto com todo o conteúdo purulento.

Ao término, realiza-se a decorticação final — a remoção minuciosa dos depósitos fibrosos remanescentes. Isso é necessário para a expansão completa do pulmão. A cavidade pleural é drenada por dois tubos com múltiplos orifícios laterais.

Complicações e intervenções alternativas

A pleurectomia nem sempre termina com sucesso. Se, durante as manobras, o tecido pulmonar começar a romper ou o pulmão não se expandir devido a alterações fibróticas profundas, a continuação da decorticação é estritamente contraindicada. Em tais situações, os cirurgiões são obrigados a recorrer a técnicas alternativas. Estas incluem a toracoplastia em forma de C ou a pleuropneumonectomia completa — a remoção radical em bloco do saco do empiema junto com o pulmão não funcional.

Abertura da cavidade pleural residual (toracostomia)

A drenagem aberta também é indicada no empiema pleural crônico. A cirurgia é realizada sob anestesia endotraqueal. Um ponto criticamente importante: se houver uma fístula brônquica calibrosa comunicando-se com a cavidade, é necessária a intubação brônquica seletiva (ou intubação do brônquio do pulmão sadio contralateral) para proteger as vias aéreas da aspiração de pus.

O local para o acesso cirúrgico é escolhido com base nos dados radiográficos, orientando-se pela localização da cavidade residual. Mais frequentemente, uma incisão cutânea de 12 a 15 cm é realizada ao longo das costobras na região escapular ou axilar. Na região axilar, a incisão frequentemente tem o formato de um "taco de hóquei" — vertical com uma curvatura da extremidade inferior em direção ao mamilo. Após a ressecção subperióstea da costela, realiza-se uma punção exploratória com agulha grossa. A agulha deve passar pela lâmina posterior do pericôndrio/periósteo, fáscia intratorácica e pela espessa pleura parietal. Após a obtenção do conteúdo (pus, ar ou líquido), a cavidade é aberta com bisturi e explorada com o dedo.

Confecção da toracostomia e cuidados com a ferida

Para criar uma "janela" ampla de aproximadamente 10 por 8 cm, o cirurgião identifica o fundo da cavidade purulenta e resseca adicionalmente segmentos de mais uma ou duas costelas. É importante que a costela ressecada mais inferior corresponda rigorosamente ao fundo da cavidade.

Os músculos intercostais e a pleura alterada são ressecados, após o retalho/ferida ser minuciosamente tratado. As bordas da incisão cutânea são viradas para dentro e suturadas de forma segura à pleura parietal espessada com pontos separados espessos de categute. Essa fixação cria condições ótimas para o tamponamento regular e tratamento aberto da ferida. Posteriormente, após a limpeza completa e desinfecção da cavidade, ela é fechada com o auxílio de toracoplastia e retalhos musculares transpostos.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Técnica de realização da toracoplastia em forma de C
• Particularidades da realização da pleuropneumonectomia
• Anatomia topográfica dos espaços intercostais
• Fechamento plástico da cavidade pleural com retalhos musculares
• Manejo de pacientes com fístulas brônquicas

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