Objetivos e técnica de execução
Os principais objetivos da percussão topográfica consistem em determinar a posição dos ápices pulmonares, seus limites inferiores, bem como estabelecer as dimensões exatas e a localização de possíveis focos patológicos na cavidade torácica.
Regras-chave da técnica de execução:
- É obrigatório o uso de percussão branda.
- O dedo plexímetro deve ser posicionado estritamente paralelo à borda que você está determinando (a linha a ser percutida).
- A direção do movimento durante o exame é realizada sequencialmente pelas costelas e espaços intercostais.
Para a execução correta da metodologia, é importante conhecer os marcos anatômicos. Na parte anterior, a contagem das costelas é sempre feita a partir da segunda costela, uma vez que a primeira é inacessível à palpação (coberta pela clavícula). O principal marco anterior é o ângulo de Louis — o local de junção do manúbrio com o corpo do esterno, onde a II costela se insere. Na parte posterior, toma-se como referência o processo espinhoso da VII vértebra cervical (C7, o ponto mais saliente ao inclinar a cabeça) e o ângulo inferior da escápula, que corresponde ao nível da VII costela.
Determinação dos limites inferiores dos pulmões
As bordas inferiores de ambos os pulmões normalmente se localizam aproximadamente no mesmo nível. No entanto, existe uma exceção anatômica importante: à esquerda, nas linhas anteriores, os limites não são determinados. Isso se deve à proximidade do coração, bem como à presença do som timpânico do espaço de Traube (estômago e baço), que abafa e distorce o som claro pulmonar. Portanto, à esquerda, o exame começa diretamente a partir da linha axilar anterior.
Marcos topográficos dos limites inferiores normais:
| Linha topográfica | Localização do limite inferior |
|---|---|
| Paraesternal direita | Borda superior da VI costela |
| Medioclavicular direita | VI espaço intercostal |
| Axilares anteriores (ambas) | VII costela |
| Axilares médias (ambas) | VIII costela |
| Axilares posteriores (ambas) | IX costela |
| Linhas escapulares (ambas) | X costela |
| Linha mediana posterior | Processo espinhoso de Th11 |
Mobilidade da borda pulmonar inferior
A avaliação da excursão (mobilidade) da borda inferior reflete as reservas funcionais dos pulmões. A medição é realizada tradicionalmente ao longo da linha axilar média.
Metodologia:
- Encontra-se o limite inferior durante a respiração tranquila.
- Realiza-se a percussão na inspiração máxima, observando o deslocamento do limite para baixo.
- Realiza-se a percussão na expiração máxima, fixando o deslocamento do limite para cima.
Normalmente, o deslocamento na inspiração e na expiração é de aproximadamente 4 cm em cada direção, o que resulta em uma excursão total de cerca de 8 cm. Se o paciente, por algum motivo, não for capaz de prender a respiração, a percussão é realizada durante uma série de respirações profundas normais, o que permite ao médico obter uma ideia geral da amplitude de movimentos da borda pulmonar.
Desvio patológico dos limites
A alteração da posição dos limites pulmonares pode ocorrer tanto cranial (para cima) quanto caudalmente (para baixo).
O desvio do limite para cima é mais frequentemente causado por:
- Patologia pleural: acúmulo de líquido (hidrotórax) ou gás (pneumotórax).
- Posição alta do diafragma devido a causas abdominais (meteorismo pronunciado, ascite, obesidade, gravidez).
Esse desvio leva a uma redução no volume do tecido pulmonar funcionante e a uma diminuição da capacidade vital (CV), o que pode acarretar o desenvolvimento de insuficiência respiratória e distúrbios hemodinâmicos na circulação pulmonar.
O desvio do limite para baixo pode ser:
- Crônico: característico do enfisema pulmonar (acompanhado por aumento da aeração do tecido). Esse deslocamento tem caráter permanente e tende a se intensificar. A combinação do rebaixamento do limite com a redução da excursão é um marcador diagnóstico fundamental do enfisema.
- Agudo: observado durante uma crise de asma brônquica devido à dificuldade na expiração, aumento do volume residual de ar e expansão aguda dos pulmões.
Anatomia topográfica e projeção na caixa torácica
O conhecimento da projeção dos pulmões (pulmones) e de suas estruturas na parede torácica é criticamente importante para a visualização de patologias.
Os ápices pulmonares (apex pulmonis) projetam-se anteriormente 2–4 cm acima da clavícula. O pulmão direito é composto por três lobos (superior, médio e inferior), enquanto o esquerdo possui apenas dois (superior e inferior).
Fissuras interlobares (fissurae interlobares):
- Fissura oblíqua (fissura obliqua): presente em ambos os lados. Começa posteriormente a partir do processo espinhoso de Th3, desce obliquamente pela superfície lateral e termina anteriormente na VI costela ao longo da linha medioclavicular. Essa fissura separa o lobo inferior (cuja maior massa se projeta posteriormente) das regiões superiores.
- Fissura horizontal (fissura horizontalis): presente apenas no pulmão direito, separando o lobo superior do médio. Anteriormente, seu trajeto corresponde ao nível da IV costela e, na linha axilar média, ao nível da V costela, ela se funde com a fissura oblíqua.
Destaca-se também o seio costodiafragmático (recessus costodiaphragmaticus) — o ponto mais baixo da cavidade pleural, para onde a borda pulmonar desce apenas durante a inspiração profunda. À esquerda, anteriormente, localiza-se a área da incisura cardíaca, onde o pericárdio se adjacente diretamente à parede torácica sem ser coberto pela pleura.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Como são determinados os limites superiores dos pulmões (altura dos ápices e campos de Krönig)?
Nas fontes, apenas a metodologia geral de percussão topográfica e os pontos de referência normativos são descritos separadamente; a técnica detalhada para determinar a altura dos ápices e os campos de Krönig não é fornecida.
- Na percussão topográfica dos limites pulmonares, incluindo os ápices, utiliza-se a percussão branda; o dedo-plexímetro é posicionado estritamente paralelo ao limite que está sendo determinado.
- O ápice pulmonar projeta-se anteriormente de 2 a 4 cm acima da clavícula; no exemplo normal citado, a altura anterior dos ápices é de 3 cm em ambos os lados.
- Para a superfície posterior, indica-se a referência: o processo espinhoso da VII vértebra cervical (C7); a projeção da cúpula pleural posterior corresponde ao nível de C7. A altura normal isolada dos ápices pulmonares na parte posterior não é fornecida nas fontes.
- No exemplo normal apresentado, a largura dos campos de Krönig é de 7 cm em ambos os lados.
Para memorizar rapidamente os limites inferiores dos pulmões anterior e lateralmente, use a contagem por costelas: hemiclavicular — 6, axilar anterior — 7, axilar média — 8, axilar posterior — 9, escapular — 10. Cada linha topográfica subsequente acrescenta +1 costela.
Questões de aulas e exames
Por que o limite inferior do pulmão esquerdo não é determinado pelas linhas anteriores?
Isso é impedido pela proximidade anatômica do coração (incisura cardíaca), bem como pelo som timpânico alto do espaço de Traub (fundo gástrico e baço), o que não permite identificar com confiabilidade a transição do som claro pulmonar para o maciço. A percussão à esquerda é sempre iniciada pela linha axilar anterior.
Como encontrar corretamente a segunda costela para iniciar a contagem na parte anterior?
A primeira costela está oculta sob a clavícula, portanto a contagem por palpação é impossível. Deve-se palpar o ângulo de Louis — uma saliência característica na junção do maníscrio do esterno com o seu corpo. É exatamente a esse nível que se fixam lateralmente as cartilagens das segundas costelas.
O que significa a combinação de um limite inferior do pulmão deslocado para baixo e uma excursão acentuadamente reduzida?
Este é um sinal percutório clássico de enfisema pulmonar. O tecido pulmonar perde elasticidade, encontrando-se permanentemente em estado de hiperdistensão (aumento do volume residual), motivo pelo qual a borda inferior se desce e a sua mobilidade durante a respiração fica fortemente limitada.
O que mais estudar sobre o tema
- Limites anatômicos e significado clínico do espaço de Traub
- Algoritmo detalhado para palpação dos processos espinhosos das vértebras para a contagem posterior das costelas
- Topografia dos recessos pleurais (incluindo o recessus costodiaphragmaticus) e seu papel no diagnóstico do hidrotórax
- Fisiopatologia dos distúrbios hemodinâmicos da circulação pulmonar durante o desvio dos limites dos pulmões
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