Ruídos adventícios

Estertores (Rhonchi): secos e úmidos

Os estertores são formados em brônquios de vários calibres, bem como em cavidades patológicas (abscesso, caverna), se estas se comunicarem com a árvore brônquica. O som surge devido ao movimento rápido do ar, razão pela qual os estertores são mais bem auscultados no início da inspiração e no final da expiração.

Estertores secos Ocorrem quando há estreitamento do lúmen das vias aéreas (edema da mucosa, espasmo da musculatura lisa, crescimento tumoral) ou na presença de escarro espesso e viscoso nelas. Eles são auscultados ao longo de todo o ciclo respiratório e divididos pelo timbre em:

• Agudos (sibilantes) — rhonchi sibilantes. Indicam obstrução de brônquios finos.
• Graves (roncantes) — rhonchi sonori. Ocorrem quando há acometimiento de brônquios médios e grandes.

Estertores secos localizados indicam um processo focal (por exemplo, no ápice pulmonar — sinal de caverna), enquanto os bilaterais indicam acometimento generalizado (asma brônquica, bronquite).

Estertores úmidos Formam-se quando há acúmulo de conteúdo líquido no lúmen (escarro fluido, sangue, transudato). O ar passa através do líquido, criando um efeito de espumação (som de bolhas estourando). Dependendo do calibre do brônquio afetado, eles podem ser finos, médios e grossos.

É criticamente importante avaliar a sonoridade dos estertores úmidos:

1. Não sonoros (abafados) — característicos de bronquite ou resolução de crise asmática. O som é abafado pelo meio aéreo heterogêneo dos pulmões.
2. Sonoros (consonantes) — indicam sempre consolidação do tecido pulmonar ao redor do brônquio (infiltração, pneumonia). O tecido denso atua como um ressonador, conduzindo perfeitamente o som até a superfície. Estertores úmidos grossos e sonoros são frequentemente sinal de uma cavidade com líquido.

Crepitação: fenômeno alveolar

A crepitação (crepitatio) difere fundamentalmente dos estertores pelo seu local de origem — ela ocorre exclusivamente nos alvéolos. Acusticamente, esse fenômeno lembra um leve estalido ou o som de um feixe de cabelos sendo friccionado entre os dedos perto da orelha.

Mecanismo de formação: Na presença de uma pequena quantidade de exsudato nos alvéolos, suas paredes colabam. Durante a inspiração, quando a pressão muda, ocorre a abertura súbita delas. É por isso que a crepitação é ouvida apenas no pico da inspiração.

Dinâmica na pneumonia:

• Crepitatio indux — estágio inicial. Há pouco exsudato, os alvéolos ainda podem se expandir.
• Estágio de hepatização (fase plena) — os alvéolos estão completamente preenchidos por fibrina, o ar não entra neles. A crepitação (assim como a respiração normal) desaparece.
• Crepitatio redux — estágio de resolução da pneumonia. O exsudato é reabsorvido, os alvéolos começam a se encher de ar novamente e a se abrir.

Existe também a crepitação "crônica", que é auscultada por um longo período em alveolites fibrosantes e pneumofibrose. Fenômenos não auscultatórios, mas sim palpatórios, são a crepitação subcutânea (gasosa) e óssea.

Atrito pleural

Este é um fenômeno sonoro rude, às vezes detectável até pela palpação. Ele surge do atrito mútuo entre as folhas ásperas e inflamadas da pleura visceral e parietal. As causas podem ser pleurite seca, pneumonias subpleurais, infarto pulmonar ou lesão tumoral.

O atrito pleural pode ser confundido com estertores, mas ele possui características distintivas estritas:

1. É auscultado com igual intensidade tanto na inspiração quanto na expiração.
2. Não muda nem desaparece de forma alguma após a tosse.
3. O som se intensifica ao pressionar a membrana do estetoscópio contra a parede torácica (aproximando as folhas pleurais).
4. Mantém-se se o paciente prender a respiração, mas continuar simulando movimentos respiratórios com o abdômen (diafragma).

Um destaque especial é dado ao som pleuropericárdico. Ele ocorre na inflamação da pleura adjacente ao coração e é provocado pelos batimentos cardíacos. A principal diferença em relação ao atrito pericárdico verdadeiro é a clara sincronia não apenas com o pulso, mas também com as fases da respiração.

Alterações patológicas dos ruídos respiratórios fundamentais

Para a completude do quadro auscultatório, é necessário considerar também as alterações dos ruídos fundamentais, que compõem o fundo para os fenômenos adventícios.

Respiração brônquica patológica Ocorre onde normalmente deveria haver a respiração vesicular. Duas condições são necessárias para o seu aparecimento: consolidação do tecido pulmonar (pneumonia, tuberculose, infarto pulmonar) e preservação da perviedade do brônquio que ventila essa área. Se o brônquio estiver ocluído (por exemplo, por um tumor), a respiração brônquica não ocorrerá. Uma variante especial é a respiração anfórica (tom metálico do som), que é auscultada sobre cavidades grandes de paredes lisas ou no pneumotórax.

Fenômeno de prolongamento da expiração Normalmente, a expiração é mais curta que a inspiração. Se a duração da expiração for igual à da inspiração ou excedê-la, este é um sinal seguro de bronco-obstrução. Ao determinar o tempo de expiração forçada (fonendoscópio na traqueia), um valor superior a 4 segundos confirma o comprometimento da perviedade das vias aéreas (característico de enfisema e DPOC).

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Diagnóstico tópico de estertores crepitantes e subcrepitantes pelo calibre
• Mecanismo de surgimento da respiração anfórica
• Especificidade da ausculta do som pleuropericárdico
• Estágios da pneumonia lobar e alteração do quadro auscultatório
• Metodologia de avaliação do tempo expiratório forçado

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