Percussão comparativa dos pulmões

Objetivos e técnica de execução

A principal tarefa da percussão comparativa é identificar alterações patológicas nas propriedades físicas dos órgãos torácicos (surgimento de formações densas, cavitárias ou mistas). O principal princípio do diagnóstico consiste na percussão alternada de zonas estritamente simétricas à direita e à esquerda. A única exceção é a área de projeção do coração, onde a simetria é anatomicamente quebrada.

O exame é realizado com o paciente sentado ou em pé. Ao avaliar a superfície posterior do tórax, pede-se ao paciente que cruze os braços sobre o peito, abraçando os próprios ombros. Essa manobra permite deslocar as escápulas lateralmente e expor para a percussão as áreas interescapulares dos pulmões, que na postura padrão ficam cobertas pelo tecido ósseo.

Os golpes com o dedo plexímetro são desferidos nos espaços intercostais, avançando sequencialmente de cima para baixo. Há uma característica anatômica: ao avaliar os ápices pulmonares pela frente, o dedo é posicionado verticalmente. Na técnica comparativa, utiliza-se a percussão forte. A justificativa física reside no fato de que a força do golpe é diretamente proporcional à profundidade da onda sonora. O som de resposta é formado por toda a camada de tecidos. No entanto, com um golpe muito forte, os tecidos saudáveis profundos podem ressoar a ponto de mascarar o som de pequenos focos superficiais de consolidação.

Som normal e assimetria fisiológica

Considera-se como som padrão ao examinar um tórax saudável o som claro pulmonar. Fisicamente, ele é caracterizado como alto, prolongado e grave. Seu timbre acústico é influenciado pelo biótipo do paciente:

• Em astênicos (com desenvolvimento muscular fraco), o som pode adquirir um tom timpânico ou de caixa, tornando-se mais alto e grave.
• Em atléticos (com musculatura fortemente desenvolvida), o som, ao contrário, soa levemente abafado devido à espessura da parede torácica.

Na projeção dos ápices pulmonares (espaços supraclaviculares e infraclaviculares), observa-se uma assimetria fisiológica natural. À direita, o som geralmente é mais curto e submaciço. Isso se deve ao desenvolvimento mais forte dos músculos da metade direita do corpo e à anatomia da árvore brônquica (o brônquio lobar superior direito é mais curto e mais largo que o esquerdo). Historicamente, era justamente à percussão dos ápices que se dava enorme atenção, já que esta é a localização típica dos estágios iniciais da tuberculose.

Alterações patológicas do som percutório

Ao alterar as propriedades físicas do tecido pulmonar ou da cavidade pleural, o médico identifica três tipos principais de sons patológicos:

1. Som maciço (ou submaciço). Surge com a diminuição da aeração e a consolidação do tecido. Quanto mais densa a área, mais silenciosas e curtas se tornam as vibrações sonoras. É característico de infiltração inflamatória (pneumonia), tumores, atelectasias extensas, infarto pulmonar, bem como espessamento das pleuras.
2. Som timpânico. Um som alto, prolongado, de tonalidade média ou alta com um toque musical. Em condições normais, é detectado apenas sobre órgãos ocos do trato gastrintestinal. No tórax, o timpanismo surge com a formação de uma cavidade com ar (acúmulo de gás no pneumotórax, caverna tuberculosa, cistos grandes ou abscesso esvaziado).
3. Som de caixa. Um tom grave e alto, que acusticamente lembra uma batida em um travesseiro ou caixa vazia. Surge com o aumento patológico da aeração do tecido associado à perda de elasticidade dos septos alveolares. É um sinal clássico de enfisema pulmonar.

Diagnóstico de acúmulo de líquido na pleura

O aparecimento de transudato, exsudato, pus ou sangue na cavidade pleural causa um quadro físico característico. O líquido comprime o pulmão, diminui a superfície respiratória e provoca dispneia. Ao exame físico, a metade afetada do tórax atrasa-se no ato respiratório, os espaços intercostais tornam-se rombados, e o frêmito toracovocal enfraquece acentuadamente ou não se propaga de todo, pois o líquido amortece o som.

Na percussão comparativa sobre a zona de derrame, detecta-se um som absolutamente maciço (fêmur). O volume limiar de líquido no qual se determina a macicez evidente é de pelo menos 500 ml. Acúmulos menores nos seios costo-diafragmáticos são pesquisados com o auxílio da percussão suave (fraca).

É interessante a alteração do som acima do nível do líquido: ali se determina um timbre submaciço-timpânico. Isso está associado ao fato de que o pulmão comprimido (atelectasia compressiva) perde sua elasticidade, as paredes brônquicas relaxam, mas o ar em seu interior é preservado.

O limite superior da macicez ajuda no diagnóstico diferencial. Na pleurite exsudativa inflamatória, ele forma uma linha ascendente oblíqua com o ápice na linha axilar posterior (linha de Ellis-Damoiseau-Sokolov). Se ar também entra na pleura (hidropneumotórax), o limite do líquido, obedecendo às leis da física, torna-se estritamente horizontal.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Técnica de percussão topográfica dos pulmões
• Formação e significado da linha de Ellis-Damoiseau-Sokolov
• Triângulo de Garland: localização e mecanismo de formação
• Triângulo de Rauchfuss-Grocco no lado saudável
• Etiologia e diagnóstico diferencial dos derrames pleurais

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