Topografia da ausculta
De acordo com o princípio da simetria, o médico desloca o estetoscópio sequencialmente por pontos pares do tórax para identificar alterações locais na condução sonora.
- Na superfície anterior, auscultam-se os ápices pulmonares (acima das clavículas), as regiões infraclaviculares e as regiões inferiores ao longo das linhas hemiclaviculares e axilares anteriores.
- Na superfície posterior, a ausculta abrange as fossas supraespinhais (projeção dos lobos superiores), o espaço interescapular e as regiões subescapulares, onde se projetam as bases pulmonares.
Murmúrio vesicular
Este é o principal ruído respiratório, que normalmente é auscultado sobre a vasta maioria da superfície do tecido pulmonar. O termo foi introduzido por René Laënnec.
Mecanismo de formação: O som nasce durante a inspiração, quando o ar preenche rapidamente os alvéolos. Suas paredes elásticas e distensíveis expandem-se rapidamente e vibram. As vibrações de milhões de alvéolos fundem-se em um som suave, terno e uniforme, lembrando um sopro leve.
Característica de fase:
- A inspiração (inspirium) é ouvida por completo (fase longa).
- A expiração (expirium) ou não é ouvida de todo, ou é captada apenas no seu início (fase curta).
A presença de murmúrio vesicular confirma que essa área pulmonar está sendo ventilada e que os brônquios condutores estão pérvios. Ao mesmo tempo, a qualidade da condução sonora depende diretamente da homogeneidade do tecido pulmonar: quanto mais homogêneo, melhor o som ressoa.
Respiração brônquica
Mecanismo de formação: Este tipo de respiração é gerado quando um fluxo de ar passa em alta velocidade por estreitamentos anatômicos, como a glote ou o início da traqueia. Formam-se vibrações sonoras ásperas, desprovidas de suavidade. Laënnec descreveu esse fenômeno como o som do ar passando "por um espaço vazio e largo".
Característica de fase:
- A inspiração é curta e áspera.
- A expiração é prolongada, alta, predominando sobre a inspiração.
Localização normal: Devido ao fato de o tecido pulmonar heterogêneo amortecer as vibrações ásperas, a respiração brônquica fisiológica só é ouvida sobre a projeção da traqueia (na fossa jugular) e na região interescapular ao nível da VII vértebra cervical (especialmente em indivíduos com biótipo astênico). O surgimento dessa respiração em outras zonas indica a formação de cavidades patológicas ou condensação do tecido pulmonar.
Alterações do murmúrio vesicular
Na prática clínica, distinguem-se três variantes principais de alteração da respiração normal: intensificação, enfraquecimento e o aparecimento de um tom áspero.
- Respiração intensificada: A amplitude e o volume do som aumentam. Ocorre em esforço físico significativo ou hipertiroidismo.
- Respiração áspera: A inspiração e a expiração tornam-se equivalentes em sonoridade, e o timbre adquire uma rugosidade. É consequência do espessamento irregular das paredes brônquicas na inflamação exsudativa e broncospasmo. É característica das brônquites (destacando-se especialmente a expiração áspera prolongada).
- Respiração enfraquecida: Graficamente, as fases tornam-se mais curtas e silenciosas. Surge por vários motivos:
- Distúrbio de condução sonora (barreira de líquido no hidrotórax ou gás no pneumotórax).
- Alteração da estrutura alveolar (inflamação, fibrose).
- Perda de elasticidade tecidular (enfisema).
- Redução da excursão respiratória (obesidade, aderências, síndrome dolorosa em fraturas costais ou pleurisia).
- Atelectasias (obstrutiva devido à oclusão do brônquio por um tumor, ou compressiva devido à compressão do pulmão).
O grau extremo e perigoso de enfraquecimento é o «pulmão silencioso» — ausência completa de ruídos respiratórios. Desenvolve-se no estado asmático devido ao broncospasmo generalizado e oclusão dos brônquios finos por secreção, exigindo a restauração mecânica imediata da permeabilidade das vias (por exemplo, broncoscopia).
Ruídos adventícios
Além dos ruídos principais, podem ser auscultados fenómenos sonoros adicionais na patologia:
- Roncos e sibilos: Dividem-se em graves (rassantes, zumbidores) e agudos (sibilantes). Os agudos frequentemente indicam asma brônquica ou estenose laríngea.
- Jibóias / Estertores húmidos: Dividem-se segundo o calibre das bolhas formadas em estertores de grandes, médias e finas bolhas. Os estertores de finas bolhas, por sua vez, podem ser sonoros (consonantes — sinal de consolidação do tecido pulmonar ao redor do brônquio afetado) e não sonoros (não consonantes).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Em que estados patológicos surge a respiração áspera?
A respiração vesicular áspera é descrita em estados associados ao espessamento irregular das paredes brônquicas; é especialmente pronunciada na inflamação exsudativa e no broncospasmo. Segundo as fontes, ocorre em:
- brônquites;
- síndrome de obstrução brônquica;
- bronquiectasias — associadas a respiração áspera, auscultam-se estertores húmidos finos sonoros;
- pneumonia intersticial (atípica);
- pneumonia focal com localização superficial do foco;
- febre hemorrágica com síndrome renal.
Que fenómenos sonoros pertencem aos ruídos respiratórios adicionais (acessórios)?
Os ruídos respiratórios adicionais englobam fenómenos sonoros patológicos, cada um com uma origem e mecanismo de aparecimento estritamente definidos. Os principais tipos são:
- Estertores e roncos (rhonchi) — formam-se nas vias aéreas.
- Crepitação (crepitatio) — é um fenómeno exclusivamente alveolar.
- Atrito pleural — surge com o acometimento das folhas pleurais.
- Atrito pleuropericárdico.
Qual é a diferença patogenética entre os estertores húmidos sonoros (consonantes) e os não sonoros?
A diferença patogenética reside nas condições de condução sonora pelo tecido pulmonar circundante.
| Característica | Estertores húmidos sonoros | Estertores húmidos não sonoros |
|---|---|---|
| Mecanismo | O tecido adensado ao redor do brônquio conduz melhor o som dos brônquios para a periferia | A sonoridade diminui devido à passagem do som através de um meio aéreo «heterogéneo», no enfisema ou na ausência de adensamento tecidular |
| Significado clínico | Indicam inflamação peribrônquica e adensamento do tecido pulmonar; estertores finos sonoros testemunham um foco de infiltração ao redor dos brônquios finos | Mais comuns na bronquite crónica ou na fase de resolução de uma crise de asma brônquica |
Em que doenças surge a respiração brônquica patológica fora das zonas fisiológicas?
A respiração brônquica patológica surge no adensamento do tecido pulmonar ou na presença de cavidades, caso a permeabilidade do brônquio ventilador esteja preservada. Os principais fatores etiológicos:
- Processos infiltrativos: pneumonia lobar, tuberculose pulmonar, enfarte pulmonar tromboembólico.
- Atelectasias: atelectasia compressiva, estágios iniciais da atelectasia obstrutiva.
- Formações cavitárias: caverna, abcesso esvaziado, bronquiectasias «secas» volumosas (desde que comunicantes com o brônquio).
Em que difere a crepitação dos estertores húmidos finos?
A crepitação e os estertores finos têm mecanismos de formação distintos e diferem em sinais auscultatórios.
| Característica | Crepitação | Estertores húmidos finos |
|---|---|---|
| Localização da formação | Alvéolos | Brônquios de vários calibres |
| Fases da respiração | Auscultada apenas no pico da inspiração | Ouvidos tanto na inspiração quanto na expiração |
| Influência da tosse | Estável, não se altera após a tosse | Podem alterar-se no timbre, quantidade ou desaparecer temporariamente |
Em condições normais, a respiração vesicular pode ser comparada ao som da letra «F» (inspiração longa, expiração curta), e a brônquica ao som «H» (som grosseiro, expiração longa e ruidosa).
Questões de aulas e exames
Por que, na normalidade, a expiração no murmúrio vesicular é quase inaudível?
O som da respiração vesicular nasce no momento da expansão das paredes elásticas dos alvéolos na inspiração. Na expiração, a tensão das paredes cai rapidamente, pelo que as vibrações sonoras são captadas apenas no início da fase expiratória.
A respiração brônquica sempre indica patologia?
Não, é considerada normal se auscultada sobre a laringe, traqueia (fossa jugular) e no espaço interescapular. Em quaisquer outros pontos, a sua presença indica um processo patológico.
O que é respiração ríspida e em quais doenças ela ocorre?
É uma variante da respiração vesicular em que a inspiração e a expiração são iguais em sonoridade, e o timbre torna-se rude devido ao espessamento irregular das paredes brônquicas. É mais frequentemente auscultada em brônquites.
Qual é o perigo da síndrome do «pulmão silencioso»?
Trata-se de um estado crítico em que, devido ao broncospasmo total e escarro viscoso, o ar deixa totalmente de chegar aos alvéolos. Os ruídos respiratórios desaparecem, a terapia conservadora frequentemente não resulta, e exige-se a desobstrução mecânica urgente dos brônquios.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismos de formação de estertores úmidos e secos
- Diferenças entre estertores finos consonantientes e não consonantientes
- Patogênese da atelectasia obstrutiva e compressiva
- Registro gráfico dos ruídos respiratórios (fonopulmonografia)
- Influência da estrutura torácica em indivíduos astenicos no quadro auscultatório
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