Principais padrões na RM
A demência vascular é dividida em três tipos principais, dependendo de quais estruturas estão danificadas nas imagens de tomografia:
- Doença de grandes vasos (LVD). Infartos múltiplos ou únicos nas estruturas corticais e subcorticais. As funções cognitivas são especialmente afetadas se o infarto ocorrer no hemisfério dominante ou envolver zonas "estratégicas": o hipocampo, as vias talamocorticais e o tálamo paramediano.
- Doença de pequenos vasos (SVD). Observa-se um envolvimento extenso da substância branca (mais de 25%).
- Infartos lacunares talâmicos. Pequenos infartos bilaterais nas regiões mediais do tálamo.
Patologia de pequenos vasos (leucoaraiose)
Esta é a variante mais comum da demência vascular. Na maioria dos casos, está associada a fatores de risco cardiovascular clássicos (caráter esporádico). Vários subtipos são distinguidos:
- Áreas hiperintensas confluentes que ocupam mais de um quarto de toda a substância branca.
- Lacunas múltiplas (pelo menos duas) nos gânglios da base e no centro semiovermelho.
- Lesões em ambos os tálamos.
Topografia: As alterações localizam-se nas regiões profundas da substância branca dos lobos parietal e frontal, bem como nos gânglios da base e na ponte. Um importante sinal diferencial diagnóstico: os lobos temporais e as fibras em U subcorticais permanecem intactos na forma esporádica.
Particularidades das sequências de RM na DPV
Diferentes sequências de imagem são usadas para avaliar a demência vascular, cada uma com uma função específica:
- FLAIR: Ideal para detectar patologias vasculares pequenas, separando claramente as áreas hiperintensas da substância branca e as lacunas hipointensas.
- T2-WI: Preferível para avaliar lesões talâmicas.
- DWI: Visualiza excelentemente infartos lacunares agudos na forma de áreas brilhantes (hiperintensas).
- T1-WI e TC: Mostram áreas com destruição acentuada do tecido cerebral (parecem escuras). Quanto maior a destruição, mais graves são as manifestações clínicas da demência.
Causas genéticas
Formas raras de demência vascular são causadas por mutações genéticas e têm um aspecto específico na RM:
- CADASIL (mutação do gene notch-3): Manifesta-se com enxaquecas e demência pré-senil. Já na fase pré-clínica, observa-se o envolvimento dos polos dos lobos temporais. Posteriormente, as alterações afetam as fibras em U.
- Doença de Fabry (deficiência de $\alpha$-galactosidase A ligada ao X): Causa de AVCs em homens jovens. Um marcador específico é a pulvinar do tálamo brilhante em T1 e escura em T2* (devido à calcificação).
- Angiopatia amilóide cerebral (AAC): Deposição de $\beta$-amiloide nas paredes das artérias. Hemorragias lobares e micro-hemorragias são características. Estas últimas são visíveis apenas em sequências sensíveis à susceptibilidade magnética (T2* GRE ou SWI).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Com quais doenças neurodegenerativas a demência vascular é diferenciada com base na RM?
De acordo com as fontes, o diagnóstico diferencial da demência vascular considera as seguintes doenças e achados:
- Doença de Alzheimer (Alzheimer's disease, AD) — a atrofia é avaliada; em pacientes jovens, o hipocampo pode permanecer intacto, enquanto as alterações patológicas dominam no precuneus (precuneus), no córtex cingulado posterior e no córtex parietal.
- Demência frontotemporal (Frontotemporal dementia, FTD) — assimetria acentuada entre os hemisférios, atrofia concomitante dos polos temporais e lobos frontais.
- Demência com corpos de Lewy — traçadores dopaminérgicos são usados para a imagem molecular.
A patologia de pequenos vasos também é diferenciada de CADASIL e esclerose múltipla: na demência vascular, os lobos temporais e as fibras em U permanecem intactos.
Quais sinais específicos de RM são característicos da doença de Binswanger?
A doença de Binswanger (encefalopatia arteriosclerótica subcortical) refere-se à demência devido a doença de pequenos vasos, caracterizada pelos seguintes sinais de RM:
- Lesões extensas da substância branca — focos hiperintensos confluentes no FLAIR, ocupando >25% da substância branca profunda dos lobos frontal e parietal.
- Lacunas múltiplas — presença de pelo menos duas lacunas nos gânglios da base e no centro semioval (centrum semiovale).
- Lesões talâmicas bilaterais — pequenos infartos em ambas as regiões mediais.
Uma característica topográfica específica é que as fibras em U e os lobos temporais permanecem intactos, enquanto a parte central da ponte e os gânglios da base são frequentemente afetados.
Questões de aulas e exames
Qual sequência de RM é mais adequada para detectar micro-hemorragias na AAC?
As micro-hemorragias só podem ser vistas em eco de gradiente T2* (GRE) ou em SWI (imagem ponderada por susceptibilidade magnética).
Qual é a diferença no comprometimento da substância branca entre a DPV esporádica e o CADASIL?
Na doença esporádica de pequenos vasos, as fibras em U e os lobos temporais permanecem intactos. No CADASIL, os polos temporais e as fibras em U são afetados.
Quais áreas do cérebro são chamadas de "estratégicas" em infartos de grandes vasos?
As zonas estrategicamente importantes cuja lesão leva à demência incluem o hipocampo, o tálamo paramediano e as redes talamocorticais.
O que mais estudar sobre o tema
- Patogênese da deposição de beta-amiloide na AAC e sua relação com a doença de Alzheimer
- Diagnóstico diferencial entre DPV e esclerose múltipla
- Apresentação clínica do envolvimento do hemisfério dominante na LVD
- Causas sistêmicas da demência vascular (hipóxia, vasculites sistêmicas)
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