Protocolo do exame de RM
Para pacientes com epilepsia, utiliza-se um protocolo de aquisição especializado, voltado para a visualização detalhada das regiões mediais dos lobos temporais e do córtex.
Principais requisitos para a RM:
- Imagens ponderadas em T1 em 3D com voxel isotrópico (1 mm) para avaliação do volume das estruturas.
- T2, STIR e FLAIR de alta resolução com espessura de corte de no máximo 3 mm.
- A aquisição em plano coronal (perpendicular ao eixo do hipocampo) é criticamente importante para a detecção de patologias do lobo temporal.
- Utilização de sequências sensíveis a produtos de degradação do sangue (hemosiderina) e calcificações.
- Rigorosa simetria no posicionamento: os meatos acústicos internos devem estar no mesmo nível.
O uso de gadolínio não é uma etapa obrigatória de rotina, mas ajuda a diferenciar processos vasculares e infecciosos.
Alterações estruturais e congênitas
Até metade dos casos de epilepsia farmacorresistente em crianças está associada a anomalias do desenvolvimento cortical. Trata-se de distúrbios de proliferação, migração celular ou organização cortical.
Principais patologias:
- Displasia cortical focal (DCF): espessamento cortical, indefinição da transição entre o córtex e a substância branca, sinal hiperintenso em T2/FLAIR. A zona de metabolismo alterado (ao PET) costuma ser mais ampla do que o defeito visível.
- Heterotopia de substância cinzenta: aglomerados de neurônios normais em locais atípicos (por exemplo, na substância branca). Em todas as sequências de RM, o sinal é idêntico ao do córtex normal.
- Esclerose tuberosa: facomatose caracterizada pela presença de túberes corticais, nódulos subependimários e linhas de migração radial da glia.
- Síndrome de Sturge-Weber: angiomas piais, calcificações corticais e atrofia hemisférica do lado acometido.
Patologias adquiridas
A esclerose hipocampal é a causa mais comum de epilepsia do lobo temporal que requer tratamento cirúrgico. Na RM, manifesta-se por redução do volume hipocampal, perda de sua arquitetura interna e aumento de sinal em T2/FLAIR decorrentes da perda neuronal e substituição por tecido gliótico.
Os tumores causam cerca de 4% dos casos de epilepsia (mais frequentemente de localização temporal). Asneoplasias de crescimento lento são as mais típicas (astrocitomas de baixo grau, gangliogliomas, DNET). A RM funcional (fRM) ajuda a avaliar a distância entre o tumor e áreas críticas (de fala, motoras) antes da cirurgia.
Além disso, as crises convulsivas podem ser consequência de:
- TCE: desenvolvimento de encefalomalacia pós-traumática, depósito de hemosiderina e formação de cicatrizes glióticas.
- Doenças cerebrovasculares: acidentes vasculares encefálicos, malformações arteriovenosas, cavernomas (especialmente em idosos).
- Infecções: por exemplo, neurocisticercose, que evolui desde estágios de cistos com escólex até a calcificação, acompanhada de edema inflamatório.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais sequências de impulsos em RM são especificamente utilizadas para detectar hemosiderina e calcificações?
Para a detecção de hemosiderina e calcificações, empregam-se sequências sensíveis à suscetibilidade magnética. Para a visualização de depósitos de hemosiderina, utilizam-se T2* GRE e SWI; a hemosiderina causa artefato de suscetibilidade magnética ("blooming").
Quais são os estágios de desenvolvimento da neurocisticercose que podem ser visualizados no exame de RM?
No exame de RM da forma parenquimatosa da neurocisticercose, distinguem-se quatro estágios de desenvolvimento do parasita.
- Estágio vesicular (vesicular stage) — visualizam-se cistos de paredes finas contendo a larva viável com o escólex, sem edema perifocal.
- Estágio vesicular coloidal (colloidal vesicular stage) — reflete a degeneração da larva, caracterizado por impregnação anular pelo contraste, presença de edema perifocal e efeito de massa.
- Estágio nodular granular (granular nodular stage) — representa um cisto parcialmente colapsado com parede espessa que capta contraste intensamente, acompanhado de edema circinjacente pronunciado.
- Estágio nodular calcificado (calcified nodular stage) — estágio inativo, indicado pela presença de calcificação.
Questões de aulas e exames
O que é a «patologia dupla» na epilepsia?
Trata-se da associação de esclerose hipocampal com outra anomalia estrutural, mais frequentemente a displasia cortical focal em região extra-hipocampal.
Qual é a característica do sinal da heterotopia na RM?
Os focos de heterotopia consistem em neurônios normais, portanto, em todas as sequências de impulsos (T1, T2, FLAIR), apresentam um sinal totalmente idêntico ao do córtex cerebral normal.
Por que se realiza a RM funcional (fRM) em pacientes com epilepsia?
O método é necessário no planejamento da intervenção neurocirúrgica para identificar a localização de áreas funcionalmente significativas (por exemplo, o córtex motor) em relação ao tumor ou à zona de displasia, minimizando o risco de déficits neurológicos.
O que mais estudar sobre o tema
- Causas metabólicas e imunológicas da epilepsia (encefalite de Rasmussen, encefalite anti-NMDA)
- PET com FDG e RM de perfusão na busca por zonas epileptogênicas ocultas
- Diagnóstico diferencial por RM de tumores epileptogênicos (DNET vs. Ganglioglioma)
- Estágios da neurocisticercose na RM
- Classificação das anomalias do desenvolvimento cortical (esizencefalia, lisencefalia, polimicrogiria)
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