Diagnóstico por imagem antes da intervenção
Antes de iniciar a embolização, é necessário confirmar o diagnóstico, excluir outras patologias e avaliar a localização dos miomas uterinos (fibroids).
- Ultrassonografia (US): Um método acessível, porém subjetivo, altamente dependente da qualificação do operador e com baixa acurácia na visualização da vascularização dos miomas.
- Ressonância Magnética (MRI): O método de escolha absoluto. Realizada estritamente com meio de contraste gadoliníneo. O principal objetivo é detectar miomas que não captam contraste (non-enhancing fibroids), uma vez que a EAU não é indicada nesses casos.
Nenhum método de imagem é capaz de identificar com precisão um leiomiossarcoma incidental sem sinais de extensão extrauterina. Se a paciente apresentar adenomiose (adenomyosis) concomitante, isso não constitui contraindicação; no entanto, o efeito clínico da EAU pode ser menos pronunciado do que no mioma isolado.
Técnica do procedimento
A paciente é internada no dia da cirurgia e obrigatoriamente pernoita no hospital para o controle da dor pós-embolização. O protocolo analgésico requer a prescrição de opioides e anti-eméticos.
Etapas principais:
- Acesso: Mais frequentemente realizado através da artéria femoral comum direita (common femoral artery).
- Cateterismo: Utiliza-se um cateter em formato de «cobra» (4–5F). Ele é avançado através da bifurcação aórtica em direção ao ramo anterior contralateral da artéria ilíaca interna. Para a cateterização seletiva da artéria uterina, emprega-se um microcateter coaxial — isso assegura o fluxo livre e reduz o risco de espasmo.
- Injeção do agente embolizante: Utiliza-se polivinilálcool (PVA) não esférico com tamanho de partículas de 300–700 µm. A administração continua até a obtenção de stase completa (complete stasis).
- Finalização: Após a embolização de um lado, o cateter é recuado e o procedimento análogo é realizado na artéria uterina ipsilateral.
Segurança e comparação com a cirurgia
A principal vantagem da embolização em relação ao tratamento cirúrgico é a recuperação mais rápida da paciente. Contudo, o método não é isento de complicações:
- Leves: Síndrome pós-embolização (dor, febre), corrimento vaginal.
- Graves (raras): Expulsão do mioma (fibroid expulsion), infecção grave, insuficiência ovariana prematura.
Uma desvantagem importante da EAU é que uma proporção significativa de mulheres (20–30%) necessita de nova intervenção devido à recorrência dos sintomas. Além disso, para certas formas de mioma, a cirurgia é mais eficaz (por exemplo, ressecção histeroscópica de miomas submucosos pediculados).
EAU em hemorragias pós-parto (HPP)
Hemorragias graves complicam cerca de 10% dos nascimentos vivos. A embolización nunca é utilizada como primeira linha de tratamento na HPP. É um método empregado quando falham os uterotônicos, balões intrauterinos e suturas compressivas.
Particularidades da embolização na obstetrícia:
- O acesso deve ser sempre bilateral devido à rica circulação cruzada na pelve.
- O vaso-alvo é embolizado com esponja hemostática (Gelfoam).
- A angiotomografia computadorizada pré-operatória raramente é realizada, uma vez que a hemorragia é clinicamente evidente.
- Se a angiografia não revelar uma fonte evidente de sangramento (o que é comum na atonia uterina), realiza-se a «embolização empírica».
Falhas são raras, mas podem ocorrer em casos de anomalias placentárias graves. Nesses cenários, a histerectomia pode ser necessária.
Anomalias placentárias
Uma causa temível de hemorragias obstétricas é o defeito da decidua basalis, que faz com que as vilosidades coriônicas invadam o miométrio. Distinguem-se três graus:
- Placenta accreta (acretismo) — 84% dos casos. Invasão no miométrio.
- Placenta increta (incretismo) — 13%. Invasão até a serosa.
- Placenta percreta (percretismo) — 3%. Invasão além dos limites do útero (por exemplo, na bexiga).
O risco dessas anomalias aumenta drasticamente na presença de cicatriz uterina associada a placenta prévia. A conduta ideal é a detecção pré-natal do problema (RM/USG) para planejar o parto em sala cirúrgica equipada com sistema de recuperação sanguínea intra-operatória (cell salvage).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais são as contraindicações absolutas e relativas para a embolización das artérias uterinas?
As fontes não fornecem uma classificação formal em contraindicações absolutas e relativas, mas indicam os estados clínicos nos quais o procedimento não deve ser realizado.
- Miomas que não captam contraste (non-enhancing fibroids) — não são elegíveis para a intervenção.
- Dúvidas quanto ao diagnóstico de mioma (fibroids) — tornam a embolização inadequada.
A adenomiose (adenomyosis) não constitui contraindicação à intervenção, embora os resultados clínicos sejam menos expressivos do que no mioma isolado.
Questões de aulas e exames
A adenomiose é uma contraindicação à EAU?
Não, não é. Contudo, os sintomas podem ser idênticos aos do mioma, e os resultados clínicos da intervenção na adenomiose costumam ser menos marcantes.
É possível iniciar o tratamento da hemorragia pós-parto com a embolização?
Não, este é um método de «último recurso». O algoritmo começa com a administração de uterotônicos, uso de balão intrauterino e aplicação de suturas compressivas.
Por que a RM é obrigatória antes da EAU, em vez de apenas uma ultrassonografia?
A ressonância magnética com contraste é o único método confiável para identificar miomas que não captam contraste, uma vez que a embolização é ineficaz nesses casos.
O que mais estudar sobre o tema
- Particularidades do uso da EAU em mulheres que desejam preservar a fertilidade (Estudo FEMME)
- Protocolos analgésicos e manejo da síndrome pós-embolização
- Tipos de agentes embolizantes e suas diferenças (PVA, Gelfoam)
- Métodos intervencionistas de salvamento na placenta percreta
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