Denervação simpática renal

O papel do sistema nervoso simpático renal

O desenvolvimento e a manutenção da pressão arterial elevada são impossíveis sem a participação direta dos rins. O sistema nervoso simpático renal (SNNS) atua em duas direções principais, formando um ciclo patológico vicioso.

Inervação aferente (dos rins para o SNC): Os rins atuam como uma fonte potente de estimulação simpática central. Esse mecanismo é ativado ativamente na hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, doença renal crônica (DRC) e insuficiência renal terminal (ESRD).

Ativação eferente (do SNC para os órgãos-alvo):

• Vasos sanguíneos: ocorre vasoconstrição acentuada, levando a um aumento global do tônus vascular.
• Coração: há aumento da frequência cardíaca (HR) e da contratilidade miocárdica.
• Rins: há redução do fluxo sanguíneo renal (RBF) e da taxa de filtração glomerular (GFR). Simultaneamente, há aumento da secreção de renina, retenção de sódio (Na+) e aumento do volume de líquido circulante.

Denervação simpática renal (RDN)

A técnica foi desenvolvida para pacientes com hipertensão arterial de difícil controle (resistente). A essência do procedimento consiste na introdução de um cateter especial na artéria renal (por exemplo, o sistema SPYRAL com quatro eletrodos) para aplicação de energia por radiofrequência nas fibras nervosas.

Histórico clínico e evidências científicas:

1. Inicialmente, o método mostrou alta eficácia; no entanto, o grande estudo US HTN-3 (contando com um sham arm — grupo controle com simulação do procedimento) não revelou benefícios da denervação na redução da pressão em comparação com a intervenção placebo. Isso levou a uma queda acentuada no uso da tecnologia.
2. Em 2016, o Consenso Europeu recomendou não abandonar o método, mas continuar com pesquisas aprofundadas.
3. Com o surgimento de novas tecnologias (como os cateteres Spyral), surgiram dados encorajadores, o que deu início ao estudo clínico randomizado global SPYRAL HTN em 2018.

Intervenções em tumores renais

Hoje, as intervenções endovasculares em tumores renais (Renal Tumours) estão praticamente limitadas à interrupção de sangramentos com risco de vida. A prática da embolização pré-operatória para facilitar a remoção cirúrgica ficou no passado graças ao aprimoramento da técnica operatória em si.

Tumores benignos (Benign)

São relativamente raros, mas exigem uma conduta clara:

• Oncocitomas: quando pequenos, são extremamente difíceis de diferenciar de neoplasias malignas devido à morfologia semelhante. Sangram raramente, portanto a embolização é realizada apenas em casos casuísticos.
• Angiomiolipomas (AML): patologia mais comum, frequentemente associada à esclerose tuberosa (AMLs múltiplos são uma causa frequente de morte nesses pacientes). O principal critério de risco é tamanho superior a 4 cm. Com essas dimensões, o sangramento espontâneo ocorre em 50–60% dos casos, e um terço dos pacientes dá entrada no hospital em choque hemorrágico.

Técnica de embolização: O método de escolha é a embolização superseletiva, que permite controlar o sangramento em mais de 90% dos casos.

• Agentes: utilizam-se micropartículas, álcool e molas (frequentemente em combinação).
• Objetivo: atuar diretamente no leito vascular do próprio tumor e ocluir o vaso nutridor.
• Resultado: graças à superseletividade, a perda de função do tecido renal saudável é mínima ou ausente.
• Complicações: ocasionalmente podem ocorrer recidivas de sangramento (rebleeding), exigindo um novo procedimento. A ruptura de aneurisma é extremamente rara.

Conduta em tumores malignos

A esmagadora maioria das neoplasias malignas é representada pelo carcinoma de células renais (CCR / RCC). Em 85% dos casos, esses tumores são hipervasculares (ricamente vascularizados), o que os torna um excelente alvo para embolização.

O sangramento espontâneo no CCR é um evento frequente, que pode ser desencadeado até mesmo por um trauma menor na anamnese. Frequentemente, é o sangramento que se torna a primeira manifestação clínica do câncer.

Características da embolização no CCR:

• Se o segundo rim (contralateral) estiver funcionando normalmente, a abordagem mais simples e confiável é considerada a embolização de todo o rim afetado.
• Detalhe técnico importante: a colocação de molas oclusivas na artéria renal principal proximal parece uma solução rápida, mas clinicamente recomenda-se realizar embolização distal.
• Motivo: os tumores malignos frequentemente apresentam suprimento sanguíneo parasitário originado de vasos adjacentes (por exemplo, artérias lombares). Ao fechar apenas o tronco principal proximal, esses colaterais continuarão nutrindo o tumor. Portanto, os vasos parasitários devem ser cuidadosamente monitorados e embolizados, se necessário.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Patogênese da estimulação simpática central na doença renal crônica e na insuficiência cardíaca.
• Dispositivo do cateter SPYRAL e princípios físicos da ablação por radiofrequência multieletrode.
• Relação entre angiomiolipomas (AML) e mutações genéticas na esclerose tuberosa.
• Anatomia topográfica das artérias lombares e formação do suprimento sanguíneo parasitário em tumores renais.

Outros tópicos da seção «Radiologia Intervencionista»

Material preparado por professores da WhiteCoat Pro de acordo com o currículo de medicina. Possui caráter educacional.