Causas de estenose e indicações cirúrgicas
A estenose da artéria renal desencadeia uma cascata de eventos isquêmicos. Clinicamente, manifesta-se por hipertensão arterial secundária, declínio da função renal e uma condição pouco compreendida — edema agudo de pulmão relâmpago (flash pulmonary oedema).
A principal causa do estreitamento é a aterosclerose. A placa geralmente acomete o próprio óstio do vaso (ostium). Durante muito tempo, o implante de stent foi considerado o padrão-ouro; no entanto, grandes estudos (como o CORAL) não demonstraram benefícios do implante rotineiro de stents em comparação ao tratamento conservador.
Atualmente, o implante de stent é justificado apenas sob indicações restritas:
- Hipertensão arterial refratária;
- Deterioração rápida da função renal;
- Estenose crítica (>90%) em rim único;
- Flash-edema pulmonar recorrente;
- Insuficiência renal aguda com tamanho renal preservado (>8 cm).
Técnica de angioplastia e implante de stent
O acesso em 90% dos casos é realizado pela artéria femoral (transfemoral). O procedimento é realizado sob administração de heparina e espasmolíticos.
- Sistemas de perfil baixo (0,014–0,018 polegadas) são introduzidos na artéria através de um cateter-guia (6–7F).
- Realiza-se a angioplastia com balão (PTA).
- No caso de lesão ateromatosa, é colocado um stent expansível por balão (balloon-expandable). Isso é necessário para prevenir o recuo elástico (elastic recoil) do vaso.
Nuance clínica: o stent deve sobressair na luz da aorta em 2–3 mm. Para isso, o ajuste preciso do ângulo de inclinação do arco em C é criticamente importante para visualizar o óstio da artéria sem superposição com o contorno aórtico.
Particularidades na displasia fibromuscular
Em indivíduos jovens (especialmente mulheres), deve-se suspeitar de uma etiologia não aterosclerótica para a estenose. A mais comum delas é a displasia fibromuscular (cerca de 10% de todas as estenoses).
Seu tipo morfológico clássico é a fibroplasia medial. Na angiografia, apresenta o aspecto de "colar de contas" (string of beads) devido à alternância de áreas de estenose e microaneurismas. Ao contrário da aterosclerose, essas lesões respondem perfeitamente à angioplastia isolada com balão (sem implante de stent), o que frequentemente resulta na cura completa da hipertensão arterial.
Denervação renal (Renal Denervation)
Aproximadamente 30% dos pacientes com hipertensão essencial não conseguem atingir as metas de pressão arterial com a terapia farmacológica. Uma das razões é a hiperatividade simpática.
As fibras simpáticas eferentes e aferentes passam pela camada adventícia das artérias renais. A essência da denervação renal (RDN) consiste na introdução de um cateter-sonda especial na artéria renal e na ablação desses nervos por meio de impulsos de energia. O método é realizado sob anestesia local como cirurgia de um dia.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais complicações podem ocorrer durante a angioplastia e o implante de stent nas artérias renais?
Durante a angioplastia e o implante de stent nas artérias renais, podem ocorrer complicações leves e graves. A incidência global varia de 5% a 10%.
- Hematoma no local da punção — é uma complicação leve frequente, ocorrendo geralmente na virilha.
- Lesão da artéria renal — é uma complicação grave e rara.
- Embolização por colesterol — é classificada como uma complicação grave e rara.
- Perda do rim — constitui uma complicação grave e rara.
Qual é o mecanismo de desenvolvimento do edema agudo de pulmão relâmpago (flash pulmonary oedema) na estenose da artéria renal?
Na estenose da artéria renal, observam-se uma cascata de eventos isquêmicos no rim, retenção de líquidos, hipertensão arterial secundária, alteração da função renal e edema agudo de pulmão relâmpago (flash pulmonary oedema).
Quais medicamentos são administrados ao paciente durante a intervenção endovascular nas artérias renais?
Durante a intervenção endovascular nas artérias renais, são administrados heparina e um medicamento espasmolítico.
Questões de aulas e exames
Qual é o melhor método de diagnóstico por imagem na suspeita de estenose da artéria renal?
O método ideal é a angioplastia por ressonância magnética com contraste (ARM). No entanto, o gadolínio é contraindicado se a TFGe < 15 mL/min devido ao risco de fibrose sistêmica nefrogênica.
Por que na aterosclerose quase sempre se coloca um stent em vez de usar apenas o balão?
As placas ateroscleróticas ostiais tendem ao recolhimento elástico (elastic recoil) após a insuflação do balão. O stent previne esse processo.
Em qual camada da artéria passam os nervos-alvo para a denervação?
As fibras nervosas simpáticas passam pela adventícia (camada externa) da artéria renal.
O que mais estudar sobre o tema
- Fisiopatologia do edema agudo de pulmão relâmpago (flash pulmonary oedema)
- Embolização de aneurismas complexos de bifurcação com técnica de stent dentro de stent
- Arterites não ateromatosas: arterite de Takayasu, neurofibromatose, síndrome de Williams
- O problema da fibrose sistêmica nefrogênica associada ao uso de gadolínio
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