Tática do radiologista intervencionista na cesariana
Intervenções complexas em caso de risco de perda sanguínea maciça, tais como a cesariana com histerectomia planejada, exigem uma abordagem multidisciplinar e o consentimento informado da paciente (a opinião dela em relação à preservação do útero é de importância crucial). Uma condição básica é a garantia de acesso bilateral pelas artérias femorais comuns (a. femoralis communis).
Na sala de cirurgia, destacam-se duas estratégias principais de atuação para o especialista:
- Conduta expectante: Após a inserção dos introdutores e a garantia do acesso, o médico apenas monitora a situação. Se os obstetras controlarem com sucesso a hemorragia por métodos cirúrgicos tradicionais, a etapa endovascular não é realizada.
- Conduta proativa: Antes da realização da incisão no útero ou na placenta, os guias são introduzidos antecipadamente. Se necessário, balões de oclusão são insuflados nas artérias ilíacas comuns (a. iliaca communis), ilíacas internas (a. iliaca interna) ou diretamente nas artérias uterinas (a. uterina). Isso permite reduzir preventivamente o influxo de sangue para os órgãos pélvicos no momento mais crítico da cirurgia.
Particularidades da oclusão por balão e riscos ocultos
O momento técnico-chave do procedimento é a seleção matematicamente precisa do tamanho do balão intravascular. É extremamente importante lembrar da segurança fetal: se a cateterização das artérias uterinas for realizada antes do momento do parto, é necessária extrema cautela. Esses vasos são muito sensíveis e seu espasmo reflexo pode desencadear anóxia aguda no concepto.
O útero possui uma rica rede colateral e é capaz de receber suprimento sanguíneo adicional (parasitário) de ramos da artéria femoral. É justamente por isso que a conduta preferencial é considerada a colocação de balões nas artérias ilíacas comuns — isso bloqueia a maior parte do influxo sanguíneo extrapélvico. Como medida extrema (manobra de desespero para salvar a vida), pode ser utilizado um balão de oclusão na aorta. Se, após a insuflação dos balões, a hemorragia for interrompida e o obstetra suturar firmemente a fonte, a embolização subsequente geralmente não é necessária.
Indicações e técnica de embolização
Se, após o esvaziamento (deflação) dos balões, a hemorragia recomeçar rapidamente, a embolização imediata está indicada. O procedimento deve ser o mais seletivo (direcionado) possível para minimizar a zona de isquemia. O material padrão é a esponja Gelfoam, embora seja tecnicamente possível o uso de praticamente todos os tipos de micropartículas.
Curiosamente, se a junta médica decidir deixar o útero com a placenta acreta in situ (sem remoção), é justamente a embolização dos vasos uterinos que pode estimular a involução segura subsequente do tecido placentário. A principal dificuldade técnica é o trabalho na sala de cirurgia obstétrica: a abundância de pessoal e o uso de um arco em C móvel (que fornece imagens subótimas) complicam a tarefa. Sempre que possível, recomenda-se o transporte da paciente para uma sala de angiografia especializada.
Segundo as estatísticas, o sucesso cumulativo da embolização chega a 91%. Como terapia de segunda linha, a embolização apresenta uma eficácia de 86%, superando as suturas de compressión (75%) e a laqueação de vasos pélvicos (36%).
Impacto das anomalias placentárias e gravidez ectópica
A eficácia da hemostasia endovascular depende diretamente da natureza da patologia obstétrica. A placentação invasiva é o principal preditor de falha na embolização. Existem três graus de invasión: acretismo no miométrio (accreta), invasão no miométrio (increta) e perfuração completa através da parede uterina (percreta). Quanto mais profunda a invasión, mais agressivamente se forma o suprimento sanguíneo a partir de artérias extrapélvicas, as quais são muito difíceis de ocluir completamente. Para a prevenção da perda sanguínea maciça com tais diagnósticos, a oclusão preventiva com balão de ambas as artérias uterinas é considerada o padrão.
A gravidez ectópica cervical requer atenção especial. Embora seja rara (cerca de 0,15%), o risco de hemorragia profusa com ela é colossal. A embolização aqui é utilizada tanto para interromper uma hemorragia já em curso quanto de forma profilática — antes da curetagem. No entanto, a taxa de recorrência da hemorragia é alta (cerca de 25%), o que pode acabar exigindo cirurgia radical.
Síndrome da congestão pélvica (PCS)
Além de situações de emergência com risco de vida, os radiologistas intervencionistas tratam a dor pélvica crônica associada à dilatação e refluxo nas veias pélvicas (embora a relação direta não esteja totalmente comprovada). Os fatores predisponentes incluem gestações múltiplas, insuficiência das válvulas venosas, influência de estrogênios e compressões anatômicas (por exemplo, compressão da veia ovárica esquerda pela artéria mesentérica superior).
Pacientes com tal síndrome frequentemente passam por um longo caminho de exames, incluindo laparoscopia diagnóstica (em metade encontram-se ovários policísticos). O padrão ouro para o diagnóstico instrumental continua sendo a venografia ovárica tradicional, realizada com a cabeceira da mesa elevada. Isso evita o colabamento das veias, característico da USG e RM na posição deitada. O diagnóstico é confirmado com a dilatação da veia ovárica superior a 5 mm, presença de fluxo sanguíneo retrógrado, colaterais tortuosas e atraso na eliminação do contraste da pelve.
Complicações dos procedimentos endovasculares
Apesar da alta segurança em mãos experientes, as intervenções acarretam riscos, mais frequentemente relacionados ao local de acesso arterial. As complicações maiores incluem:
- Lesões isquêmicas dos membros inferiores e da região glútea.
- Necrose dos tecidos do útero, colo, vagina, intestino delgado e parede da bexiga.
- Danos neurológicos (isquemia e envolvimento dos nervos femoral ou ciático).
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais ramos parietais e viscerais a artéria ilíaca interna emite?
A artéria ilíaca interna (a. iliaca interna) divide-se em dois ramos principais, contudo a lista exata dos vasos que deles se originam não é fornecida nos materiais. As seguintes informações sobre a ramificação estão disponíveis:
- Ramo anterior — irriga os órgãos pélvicos internos (visceral).
- Ramo posterior — irriga a musculatura circundante (parietal).
No contexto da hemostasia endovascular, também são mencionadas as artérias uterinas (a. uterina), que participam da irrigação sanguínea do útero.
Quais são as contraindicações absolutas e relativas para a realização da embolização das artérias uterinas?
Nas fontes, não há classificação de contraindicações em absolutas e relativas; a decisão final é tomada pelo médico assistente. No entanto, foram destacadas as seguintes restrições nas quais a embolização não é realizada ou não é recomendada:
- Miomas não contrastados (non-enhancing fibroids) — formações que não captam contraste de acordo com a ressonância magnética não são adequadas para a realização da intervenção.
- Acretismo placentário — o uso rotineiro do método não é recomendado, pois não reduz o volume de perda sanguínea e a taxa de histerectomia, além de acarretar o risco de necrose uterina.
Que tipos de embolizantes (micropartículas), além da esponja hemostática Gelfoam, são utilizados para a embolização seletiva?
Além da esponja Gelfoam, o álcool polivinílico e vários outros materiais oclusivos são utilizados para realizar a embolização seletiva. Na radiologia intervencionista, utilizam-se:
- Álcool polivinílico (polyvinyl alcohol) — micropartículas utilizadas para a redução da vascularização de tumores.
- Espirales e microespirales (coils / microcoils) — dispositivos cuja ação é análoga à laqueação cirúrgica do vaso.
- Agentes embolizantes líquidos (liquid embolic agents) — esclerosantes (álcool absoluto, tetradecil sulfato de sódio), composições adesivas de cianoacrilato (cola Histoacryl, n-butil-2-cianoacrilato) e preparados não adesivos (Onyx).
Questões de aulas e exames
Em qual caso, após a insuflação dos balões, a embolização ainda é necessária?
A embolização está indicada se, durante o esvaziamento de controle dos balões, a hemorragia recomeçar. O procedimento deve ser o mais direcionado possível, utilizando partículas de Gelfoam.
Por que a placenta acreta reduz as chances de uma embolização bem-sucedida?
Nacretibilidade placentária no miométrio gera um suprimento sanguíneo extremamente agressivo e caótico. Além das artérias uterinas, as artérias extrauterinas são ativamente envolvidas no processo, sendo tecnicamente complexas de isolar por completo.
Por que a venografia na congestão pélvica é preferível à ressonância magnética?
Durante a realização de ressonância magnética ou ultrassonografia, a paciente de maneira deitada de costas (supina), o que pode fazer com que as veias dilatadas colapsem temporariamente. A venografia é realizada com a extremidade superior da mesa elevada, o que permite avaliar objetivamente o refluxo e o verdadeiro diâmetro vascular.
O que mais estudar sobre o tema
- Exemplos clínicos de extravasamento de ramos musculares do músculo reto abdominal (após cesariana)
- Técnica de inserção do balão de oclusão da aorta em obstetrícia
- Comparação da eficácia da embolização, suturas de compressión e fator VII recombinante
- Controle endovascular em hemorragias pós-aborto
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