Diagnóstico radiológico da asma brônquica

Fisiopatologia e principais achados na TC

Na asma brônquica, as diferenças regionais no fechamento do lúmen das pequenas vias aéreas levam à formação de um padrão radiológico específico. Nos exames de tomografia computadorizada, isso se manifesta como perfusão em mosaico (mosaic perfusion) e aprisionamento aéreo (gas trapping).

Durante muito tempo, acreditou-se que a retenção de ar era decorrente exclusivamente do espasmo da musculatura lisa. No entanto, estudos mostraram que, em pacientes com asma persistente moderada, a perfusão em mosaico e o aprisionamento aéreo podem persistir sem alterações significativas mesmo após a inalação completa de um broncodilatador. Esse fato comprova o papel principal do remodelamento estrutural das vias aéreas (airway remodelling).

Na forma persistente leve da doença, o padrão-ouro de imagem é a TC axial realizada em apneia estritamente no final da expiração. Nessas imagens, visualizam-se claramente áreas irregulares (focais) de aprisionamento aéreo. Como regra, o processo patológico envolve lóbulos e segmentos pulmonares isolados, com alterações localizadas predominantemente nos lobos inferiores de ambos os pulmões, bem como no lobo médio do pulmão direito.

Tomografia computadorizada quantitativa (QCT)

A introdução da TC multidetectores (multidetector row CT) tornou possível a avaliação precisa do grau de obstrução. O método de densitometria pulmonar permite analisar quantitativamente as imagens expiratórias calculando a porcentagem de pixels cuja densidade radiológica cai abaixo de um limite pré-determinado — as chamadas áreas de baixa atenuação (low attenuation areas).

Para uma avaliação padronizada do aprisionamento aéreo na prática clínica, utilizam-se os seguintes índices:

• Valor de corte de -850 HU na varredura ao nível da capacidade residual funcional (CRF).
• Valor de corte de -900 HU na varredura em expiração máxima.
• A razão entre a densidade média do parênquima pulmonar na expiração e o valor correspondente na inspiração.
• A diferença absoluta entre a densidade do tecido pulmonar na inspiração e na expiração.
• O 10º percentil mais baixo da distribuição de frequência da densidade pulmonar na expiração.

A avaliação quantitativa tem enorme importância clínica. A intensidade do aprisionamento está comprovadamente associada à hiperreatividade das vias aéreas, à duração da doença e à limitação do fluxo aéreo (airflow limitation). Pacientes com achados marcantes na TC apresentam um risco significativamente maior de hospitalizações, transferência para a unidade de terapia intensiva (UTI) e necessidade de ventilação mecânica. Além disso, a densitometria é utilizada com sucesso para monitorar a resposta à terapia com corticosteroides inalatórios.

Visualização da asma grave e modelagem 3D

De acordo com a TC quantitativa, a morfologia das vias aéreas proximais na asma grave é caracterizada por dois sinais fundamentais: espessamento da parede (airway wall thickening) e redução do lúmen (airway lumen narrowing).

O espessamento da parede correlação-se com o nível de controle da asma e a gravidade do aprisionamento aéreo. Na asma grave, as paredes brônquicas são significativamente mais espessas do que em indivíduos saudáveis. Os índices de TC, como a porcentagem da espessura da parede (%WT) e a porcentagem da área da parede (%WA), coincidem de forma confiável com os resultados de exames histopatológicos de biópsias.

A área do lúmen brônquico nesses pacientes encontra-se significativamente reduzida. Para detalhar o remodelamento morfológico, utiliza-se a análise 2D e 3D do volume da parede, do estreitamento do lúmen e das estenoses brônquicas. A avaliação das alterações dinâmicas (delta do lúmen) é realizada comparando-se as varreduras em inspiração máxima (full inspiration) e expiração máxima (full expiration).

Softwares modernos permitem segmentar automaticamente os contornos internos e externos da traqueia e dos brônquios com a construção de seus modelos tridimensionais. Um exemplo é a representação sagital em 3D da árvore brônquica direita. Através da codificação por cores da espessura da parede (em uma escala de < 0,01 mm a > 1,5 mm), é possível visualizar claramente a colossal diferença entre um indivíduo saudável e um paciente com asma grave, que apresenta acentuado espessamento das paredes e estreitamento luminal. O uso de tais índices de TC combinados com a avaliação do aprisionamento permite identificar fenótipos de asma com diferentes características clínicas.

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Cálculo dos índices %WT (percentual de espessura da parede) e %WA (percentual de área da parede)
• Algoritmos de análise 2D e 3D de estenoses brônquicas e volume da parede
• Identificação de fenótipos (clusters) de asma grave com base no aspecto tomográfico
• Método de avaliação da variação (delta) da luz brônquica na inspiração e expiração máximas

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