Exame radiológico do tórax

Doenças obstrutivas crônicas

As alterações na obstrução das vias aéreas dependem do tipo e da gravidade do processo.

• Enfisema difuso grave: Na radiografia convencional, a cúpula diafragmática desloca-se inferiormente e aplaina-se. Na incidência frontal, podem ser visíveis contornos irregulares nos locais de inserção do diafragma nas costelas (diaphragmatic insertions). O diâmetro transverso do coração diminui, formando o chamado «coração em gota». Na periferia pulmonar, nota-se redução do padrão vascular. Na incidência lateral, são típicos o alargamento do ângulo costofrênico e o aumento do espaço claro retroesternal.
• Enfisema bolhoso gigante: Visualizam-se grandes áreas avasculares (desprovidas de vasos) de hipertransparência. As bolhas são limitadas por paredes finas, nítidas e curvilíneas, podendo ocupar volumes consideráveis, por exemplo, nos lobos superior e inferior do pulmão.
• Enfisema centrolobular leve: Requer o uso de TCAR. Identificваются múltiplos pequenos focos de baixa atenuação distribuídos por todo o parênquima pulmonar, mas agrupados predominantemente ao redor das artérias centrolobulares.

Infecções e imunodeficiências

Em pacientes imunocomprometidos ou com patologias congênitas, o aspecto radiológico apresenta uma série de particularidades.

1. Fibrose cística (Cystic Fibrosis): A radiografia mostra hiperinsuflação com espessamento brônquico bilateral, bronquiectasias e consolidação focal. A TC revela rolhas mucosas (mucous plugging) e atenuação em mosaico de fundo. Durante uma exacerbação infecciosa (por exemplo, Mycobacterium abscessus), podem surgir nódulos cavitários.
2. Pneumonia por Pneumocystis: O pico de incidência ocorre entre 3 e 6 meses de idade, quando diminui o nível de IgG materna. O quadro clássico inclui hiperinsuflação com infiltrados intersticiais ou nodulares bilaterais difusos e opacificação granular perifilar. O processo pode progredir rapidamente para um padrão semelhante à SDRA com opacificação generalizada. Importante: a resolução radiológica dos pulmões fica significativamente atrasada em relação à melhora clínica.
3. Aspergilose pulmonar invasiva: O fungo angioinvasivo causa infartos hemorrágicos pulmonares. A TC revela áreas multifocais de consolidação triangular ou nodular. São específicos o sinal do «halo» (halo sign — zona de vidro despoluído ao redor do nódulo, refletindo hemorragia) e o sinal do «crescente de ar» (necrose/cavitação da lesão).
4. Doenças linfoproliferativas (LPD): Podem manifestar-se de forma variável: desde linfadenopatia mediastinal de grandes proporções até pneumonia intersticial linfocítica (infiltrado difuso de linfócitos, localizado predominantemente nas regiões perifilar e basal).

Granulomatoses e pneumonia em organização

Para o diagnóstico diferencial de lesões não infecciosas, a avaliação da presença de cavitações e da distribuição dos infiltrados é criticamente importante.

• Granulomatose com poliangiite: Caracteriza-se pela presença de múltiplos nódulos cavitários grandes (maiores que 2 cm) com espessura de parede irregular. A TC mostra focos de consolidação de formato irregular, lembrando massas tumorais. O tipo broncêntrico da doença manifesta-se pelo espessamento das paredes dos brônquios segmentares e subsegmentares.
• Pneumonia em organização criptogênica (COP): Ao contrário da granulomatose, a cavitação é atípica na COP. Todas as zonas pulmonares são afetadas, mais frequentemente de forma bilateral. As áreas de consolidação tendem a uma distribuição subpleural ou peribroncovascular. O sinal do «halo reverso» (Atoll sign) — vidro despoluído cercado por um anel denso de consolidação — é considerado específico. Se for identificado um nódulo solitário grande com margens irregulares, deve-se investigar malignidade.

Traumas e alterações focais do diafragma

O diagnóstico de patologias diafragmáticas exige uma análise minuciosa dos contornos e o uso de TC multislice com reconstruções.

• Eventração focal (Focal Eventration): Visualizada como uma opacidade de densidade de partes moles originada no diafragma. A TC confirma que o tecido hepático encontra-se sob a área elevadas localmente. No caso de grandes hérnias à esquerda, o hemitórax pode ser preenchido por alças de delgado.
• Trauma diafragmático: Frequentemente diagnosticado no intraoperatório, uma vez que traumas associados (do tórax inferior, traumas pélvicos graves) exigem cirurgia de urgência. Sem cirurgia, a ruptura é facilmente deixada passar. As radiografias pós-traumáticas devem ser sempre comparadas com exames anteriores arquivados.

Na fase aguda do trauma, o diagnóstico baseia-se na USG à beira do leito e na radiografia (que em 25% dos casos permanece normal). Deve-se prestar atenção a alterações mínimas no contorno do diafragma, opacidades locais, atelectasias basais e sombras gasosas na cavidade torácica. Na fase latente, utilizam-se exames baritados, TC e RM.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Características da TC multislice em rupturas diafragmáticas ocultas
• Diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares cavitários
• Sinal do «halo reverso»: em quais outras doenças ele ocorre?
• Aspecto radiológico de pneumonias bacterianas e fúngicas: principais diferenças

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