Fundamentos da patogênese da aterosclerose
O processo aterosclerótico não surge espontaneamente; ele é desencadeado por um distúrbio profundo no metabolismo lipídico do organismo. Em condições fisiológicas normais, existe um equilíbrio rigoroso e refinado entre a quantidade de lipídios entregues às células para suprir suas necessidades e a quantidade transportada de volta ao fígado para posterior eliminação.
O alicerce para o desenvolvimento da patologia é justamente o desequilíbrio desse mecanismo de transporte. O quadro clínico e laboratorial clássico do sangue na aterosclerose progressiva demonstra alterações características: ocorre uma redução perceptível no nível de lipoproteínas de alta densidade (HDL) em paralelo com um aumento na concentração de lipoproteínas de baixa densidade (LDL).
O resultado direto dessa alteração bioquímica é a hiperlipoproteinemia (HLP) — o teor excessivo de lipoproteínas no plasma. Na medicina moderna, distinguem-se cinco tipos principais de HLP, que diferem na composição das frações lipídicas. É fundamental compreender que nem todos esses cinco tipos levam ao desenvolvimento da aterosclerose.
Classificação de Fredrickson: alto e moderado risco
Para facilitar a avaliação clínica da probabilidade de eventos vasculares e a escolha da tática de tratamento, todos os tipos de hiperlipoproteinemias são tradicionalmente divididos de acordo com o grau de risco aterogênico.
Grupo de alto risco aterogênico:
- Tipo IIa: Caracteriza-se por um aumento acentuado no nível de colesterol (C ++) e da fração de LDL. Na base desse distúrbio está um defeito genético no receptor de LDL ou na proteína específica Apo B-100. Como farmacoterapia, utilizam-se estatinas, bem como sequestrantes de ácidos biliares.
- Tipo IIb: No plasma sanguíneo, duas frações aterogênicas aumentam simultaneamente — LDL e VLDL. Além disso, os níveis de colesterol (C ++) e triglicerídeos (TG ++) estão significativamente elevados. O defeito molecular exato para este tipo permanece desconhecido no momento. A farmacoterapia tem caráter abrangente e inclui fibratos, estatinas e preparados de ácido nicotínico.
Grupo de risco aterogênico moderado:
- Tipo III: No sangue, aumenta a concentração de IDL (na literatura, também podem ser designadas como VLDL-3 ou $\beta$-VLDL flutuantes). Simultaneamente, registra-se um aumento de C (++) e TG (++). A causa reside em um defeito na proteína Apo E, o que leva a uma alteração na depuração normal dos remanescentes. Os principais medicamentos para o tratamento são os fibratos.
- Tipo IV: Observa-se um aumento isolado de VLDL com um crescimento moderado do colesterol (C +) e um salto expressivo nos triglicerídeos (TG ++). Assim como no tipo IIb, o defeito primário não foi estabelecido. O principal grupo de medicamentos prescritos são os fibratos.
Grupo sem risco aterogênico
Existem distúrbios específicos do perfil lipídico que, apesar de alterações marcantes nos exames, não levam à formação de placas ateroscleróticas e pertencem ao grupo sem risco aterogênico.
- Tipo I: Manifesta-se por um aumento colossal no nível de triglicerídeos (TG +++) e pelo aparecimento de quilomícrons com um aumento relativamente pequeno do colesterol (C +). Esta patologia está diretamente associada a um defeito na enzima lipoproteína lipase ou na proteína Apo C-2. Medicamentos farmacológicos específicos para a correção deste tipo não estão indicados.
- Tipo V: De acordo com os dados apresentados da classificação, este tipo é acompanhado por um aumento no nível de HDL. O defeito molecular que leva a essa condição não foi identificado. A farmacoterapia medicamentosa específica neste caso não é necessária ou não está especificada nos protocolos padrão.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Qual é o mecanismo de ação das estatinas utilizadas nas hiperlipoproteinemias dos tipos IIa e IIb?
O mecanismo de ação das estatinas consiste na inibição da HMG-CoA redutase, que é a enzima chave na síntese do colesterol. Esse processo ocorre dentro dos hepatócitos, o que leva à inibição da formação de colesterol endógeno no fígado. Como resultado dessa ação, a captação de colesterol do sangue pelas células é intensificada, o que garante uma redução eficaz de seu nível no plasma sanguíneo.
Quais medicamentos específicos pertencem ao grupo dos sequestrantes de ácidos biliares?
Pertencem ao grupo dos sequestrantes de ácidos biliares os seguintes medicamentos específicos que são polímeros:
- Colestiramina — um representante típico do grupo dos sequestrantes.
- Colestiramina — liga-se aos ácidos biliares no lúmen intestinal, o que pode prejudicar a absorção de vitaminas lipossolúveis.
- Colesterolamina — adsorve ácidos biliares no intestino e interrompe sua circulação entero-hepática.
Por qual mecanismo os fibratos reduzem o nível de triglicerídeos nas hiperlipoproteinemias dos tipos III e IV?
Os fibratos reduzem o nível de triglicerídeos através da ativação de receptores nucleares e da estimulação da atividade da lipoproteína lipase. O mecanismo de ação inclui as seguintes etapas:
- Ativação de receptores PPAR$\alpha$ (receptores ativados por proliferadores peroxissomais).
- Aumento da síntese e expressão da lipoproteína lipase endotelial (LPL).
- Aceleração do catabolismo (degradação) de partículas ricas em triglicerídeos: VLDL, IDL e quilomícrons.
Como resultado desses processos, ocorre uma redução acentuada no nível de triglicerídeos no plasma sanguíneo.
Para uma rápida memorização da farmacoterapia dos tipos de alto risco (IIa e IIb), utilize a sigla SESN: Statinas e Esequestrantes (para o IIa), mais Fibratos e ácido Nicotínico (adicionados no IIb).
Questões de aulas e exames
Qual é a principal causa do desenvolvimento da aterosclerose?
A essência do distúrbio reside no desequilíbrio entre a entrega de lipídios aos tecidos periféricos e seu retorno ao fígado. O quadro típico inclui diminuição do HDL e aumento do LDL.
Todos os tipos de hiperlipoproteinemias são igualmente perigosos e causam aterosclerose?
Não, a classificação distingue 5 tipos que diferem quanto ao grau de risco. Os tipos I e V pertencem ao grupo sem risco aterogênico e não provocam o desenvolvimento da doença.
Qual defeito molecular é característico da hiperlipoproteinemia do tipo III?
No tipo III, observa-se um defeito na proteína Apo E. Isso leva a uma grave alteração nos processos de depuração de remanescentes de lipoproteínas no organismo.
Em que a farmacoterapia dos tipos IIa e IIb difere?
No tipo IIa, prescrevem-se estatinas e sequestrantes de ácidos biliares. No tipo IIb, adicionam-se fibratos e ácido nicotínico às estatinas, uma vez que as VLDL e os triglicerídeos encontram-se adicionalmente elevados.
O que mais estudar sobre o tema
- Farmacodinâmica das estatinas e sequestrantes de ácidos biliares no tratamento de hiperlipoproteinemias.
- Mecanismo de ação dos fibratos e dos derivados do ácido nicotínico.
- O papel dos receptores de LDL e da proteína Apo B-100 no metabolismo celular.
- Funções da enzima lipoproteína lipase e da proteína Apo C-2 no metabolismo dos quilomícrons.
- Diferenças bioquímicas das $\beta$-VLDL flutuantes (IDL) em relação a outras frações.
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