Agentes fibrinolíticos

Bases fisiológicas da fibrinólise

A formação de um trombo no organismo aciona automaticamente o sistema fibrinolítico. O ponto central desse processo é a conversão do proenzima inativo plasminogênio na enzima ativa plasmina (fibrinolisina). Em condições fisiológicas, essa transição é iniciada pelo ativador tissular do plasminogênio (t-PA), que é secretado pelo endotélio vascular.

A plasmina cumpre a principal tarefa: ela hidrolisa a fibrina (a base do trombo) em peptídeos solúveis. No entanto, a plasmina não possui especificidade absoluta. Ela também é capaz de degradar o fibrinogênio circulante no sangue, bem como outros fatores de coagulação. Para prevenir a destruição total do fibrinogênio (fibrinogenólise sistêmica), existem inibidores naturais no sangue, primariamente a $\alpha_2$-antiplasmina, que inativam rapidamente a plasmina livre.

Mecanismos de ação dos medicamentos

Todos os fármacos fibrinolíticos visam ativar o plasminogênio, mas o fazem por três vias diferentes:

1. Ativação indireta (preparados de estreptoquinase). Por si só, a estreptoquinase não possui atividade proteolítica. Ela se liga à molécula de plasminogênio, formando um complexo equimolar. É exatamente esse complexo que adquire a capacidade de converter outras moléculas de plasminogênio em plasmina ativa.
2. Ativação direta (preparados de uroquinase). Esses agentes atuam como ativadores diretos. Eles catalisam diretamente a transição do plasminogênio em plasmina, funcionando de forma semelhante às enzimas naturais do organismo.
3. Ativação fibrinossespecífica (alteplase, tenecteplase). São análogos recombinantes do t-PA endógeno. Sua característica principal é a alta afinidade pela fibrina. Eles ativam predominantemente o plasminogênio que já está adsorvido nas fibras de fibrina no interior do coágulo. A presença de fibrina acelera a sua ação centenas de vezes, garantindo a localidade da ação.

Características dos principais fármacos

• Estreptoquinase. Proteína altamente purificada obtida a partir da cultura de estreptococos $\beta$-hemolíticos. Atua sistemicamente: ativa o plasminogênio tanto no interior do trombo quanto no plasma sanguíneo. Devido à sua origem bacteriana, possui propriedades antigênicas marcadas — podendo causar reações alérgicas, incluindo choque anafilático (especialmente com a administração repetida). A presença de anticorpos circulantes pode causar resistência à terapia.
• Alteplase e tenecteplase. Administradas por via intravenosa. Graças à fibrinosspecificidade, sua ação é limitada ao trombo, e na circulação sistêmica elas se ligam a inibidores específicos. Isso reduz o impacto sobre o fibrinogênio circulante.
• Uroquinase. Enzima de origem humana (normalmente produzida pelas células renais). O medicamento é obtido a partir de cultura de células renais embrionárias humanas. Atua sistemicamente, mas, ao contrário da estreptoquinase, não possui absolutamente nenhuma propriedade antigênica.

Indicações e complicações da terapia

O principal objetivo do uso de trombolíticos é a rápida dissolução do trombo em condições com risco de vida. Os fármacos são administrados por via intravenosa (dosados em UI).

Principais indicações:

• Infarto agudo do miocárdio (maior eficácia alcançada nas primeiras 3–6 horas para a estreptoquinase e 6–12 horas para a alteplase).
• Trombembolismo pulmonar (TEP).
• Trombose venosa profunda e trombose arterial periférica aguda.
• Trombose dos vasos da retina (indicação adicional para a estreptoquinase).

A principal complicação de qualquer terapia trombolítica são as hemorragias. Sua patogênese está associada à ação sistêmica: a plasmina formada no plasma degrada o fibrinogênio. Como resultado, formam-se produtos de degradação do fibrinogênio e da fibrina (PDF), que se acumulam no sangue e reduzem a agregação plaquetária. Além de sangramentos, são possíveis hipotensão arterial e distúrbios dispepsicos (náuseas, vômitos).

Resumo: perguntas e respostas sobre o tema

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Mecanismo de ação da anistreplase como pró-fármaco
• Diferenças entre a saruplase (prouroquinase) e a uroquinase padrão
• O papel dos produtos de degradação do fibrinogênio (PDF) na hemostasia
• O problema da imunogenicidade e resistência aos preparados de estreptoquinase

Outros tópicos da seção «Medicamentos que afetam a hemostasia e a trombogênese»

Material preparado por professores da WhiteCoat Pro de acordo com o currículo de medicina. Possui caráter educacional.