Princípios de escolha dos meios de infusão
A terapia é sempre iniciada com a administração de fluidos substitutos do sangue, uma vez que o fator crítico para a sobrevivência é a manutenção do volume vascular.
Para a terapia inicial, utilizam-se:
- Soluções coloidais. Preparações à base de albumina, proteína, bem como dextranas de peso molecular médio (com massa molecular de 50 a 70 mil) são retidas de forma confiável e prolongada no lúmen vascular.
- Dextranas de baixo peso molecular. Agentes com massa de 30–40 mil não apenas repõem eficazmente o volume perdido, mas também normalizam a microcirculação, melhorando as propriedades reológicas (fluidez) do sangue.
- Soluções cristaloidais. O seu uso é justificado e necessário, no entanto, deve-se lembrar que elas deixam o leito vascular com bastante rapidez, redistribuindo-se para os tecidos.
Os hemoderivados, em particular a massa eritrocitária, são introduzidos no tratamento apenas após a infusão prévia de substitutos do sangue. Esta sequência é necessária para melhorar previamente o fluxo sanguíneo capilar e reduzir o risco de
Técnica de administração em estados graves
A taxa de fluxo do líquido depende diretamente da gravidade do estado do paciente. Se a perda sanguínea aguda tiver um caráter massivo, as preparações são administradas em bolus (a jato), se necessário, utilizando imediatamente uma, duas ou até três veias em simultâneo.
A redução da velocidade e a transição para uma administração por gotejamento mais suave são permitidas exclusivamente após a estabilização hemodinâmica — a referência é um aumento seguro da pressão arterial sistólica (PAS) acima da marca de 80 mmHg.
Cálculo dos volumes e da composição da terapia
A quantidade e a composição qualitativa das soluções administradas dependem da percentagem do volume de sangue circulante (VSC) perdido. Quanto maior o déficit, maior é a percentagem desse déficit que deve ser transfundida ao doente para compensação.
| Déficit de VSC | Volume de reposição | Litragen aproximada | Composição dos meios |
|---|---|---|---|
| Até 15% | 100% do déficit | 800–1000 ml | Cristaloides (80%) + Coloides (20%) |
| De 15% a 25% | 150% do déficit | 1500–2300 ml | Cristaloides, coloides e plasma na proporção de 4:4:2 |
| De 25% a 35% | 180–220% | 2700–4000 ml | Cristaloides (30%), Coloides (20%), Plasma (30%), Eritrócitos (20%) |
| Mais de 35% | 220% | 4000–6000 ml | Cristaloides (20%), Coloides (30%), Plasma (25%), Eritrócitos (25%) |
É importante notar que a transfusão direta de hemoderivados torna-se absolutamente indicada em perdas sanguíneas superiores a 35–40% do VSC, uma vez que nesta etapa é necessária a correção direcionada da anemia e da hipoproteinemia desenvolvidas.
Correção medicamentosa adicional
Além da restauração do volume de líquido, o organismo necessita da correção de distúrbios metabólicos concomitantes:
- Combate à acidose. Para o nivelamento do equilíbrio ácido-base, utilizam-se hidrogenocarbonato de sódio ou trometamol.
- Gestão do tônus vascular. O uso de agentes vasoconstritores (vasopressores) é estritamente contra-indicado até que o VSC seja totalmente restaurado. A sua administração precoce apenas intensificará o espasmo e agravará criticamente a hipóxia tecidual. Em contrapartida, é indicada a administração de glicocorticoides: eles ajudam a aliviar o espasmo vascular periférico e afetam positivamente a função miocárdica.
- Melhoria da oxigenação. A oxigenoterapia é obrigatoriamente prescrita aos pacientes. Como medida adicional, pode ser utilizada a oxigenoterapia hiperbárica, mas estritamente após a fonte de sangramento ter sido controlada com segurança.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais soluções cristaloides específicas são usadas para repor o VSC?
Para a reposição do volume de sangue circulante, utilizam-se várias soluções salinas, permitindo uma administração rápida. As soluções cristaloides específicas incluem:
- Solução isotônica de cloreto de sódio (0,9%) — utilizada em grandes perdas de sangue.
- Solução de Ringer e Ringer-Locke.
- Acetato de sódio + cloreto de sódio (dissol).
- Acetato de sódio + cloreto de sódio + cloreto de potássio.
- Solução de dextrose (5%).
A desvantagem desses meios é que apenas cerca de 25% do volume administrado permanece no leito vascular.
Quais critérios clínicos e laboratoriais indicam a adequação da reposição do VSC?
Para monitorizar a terapia e avaliar o estado circulatório, utiliza-se um conjunto de indicadores clínicos e laboratoriais. Os principais critérios incluem:
- Indicadores hemodinâmicos — medição da pressão arterial (PA), pulso, pressão venosa central (PVC) e índice de choque (índice de Allgöwer).
- Sinais clínicos — avaliação do estado geral, frequência respiratória e cor da pele.
- Diurese — controlo horário da quantidade de urina excretada.
- Indicadores laboratoriais — determinação dos níveis de hemoglobina, hematócrito e eletrólitos no sangue.
Também é realizada a determinação direta do volume de sangue circulante (VSC).
Quais complicações são características da transfusão sanguínea massiva na perda sanguínea aguda?
Na transfusão sanguínea massiva, desenvolve-se uma síndrome específica, causada pela administração de grandes volumes de sangue de doador. As complicações características incluem:
- Intoxicação por citrato — causa hipocalcemia, tremor, convulsões, arritmia, diminuição da PA e, em casos graves, edema pulmonar e cerebral.
- Sobrecarga do sistema cardiovascular — decorrente da administração massiva de líquidos.
- Síndrome CIVD — leva à depleção dos fatores de coagulação e a sangramentos.
- Distúrbios metabólicos — acúmulo de produtos de degradação no plasma (potássio, amônia).
- Hipotermia — consequência da administração de sangue resfriado (refrigerado).
Regra do tônus vascular: «Primeiro encha o leito, depois constrinja!». Vasopressores com volemia não reposta são o caminho direto para a hipóxia fatal.
Questões de aulas e exames
Por que não se deve transfundir concentrado de hemácias imediatamente em caso de perda sanguínea?
O organismo reage à queda do volume plasmático de forma muito mais aguda do que à perda das próprias hemácias. A administração de substitutos plasmáticos antes dos hemoderivados é necessária para restaurar o fluxo sanguíneo capilar e prevenir o sequestro celular.
Em qual nível de pressão arterial a infusão rápida pode ser interrompida?
Reduzir a velocidade de infusão dos fluidos e passar para a via venosa em gotejamento só é permitido quando a pressão sistólica ultrapassar estavelmente a marca de 80 mmHg.
Quando a oxigenoterapia hiperbárica é indicada?
Métodos de oxigenação ativa, incluindo a hiperbárica, são aplicados exclusivamente após a interrupção definitiva da hemorragia em curso.
O que mais estudar sobre o tema
- Mecanismos e estágios de desenvolvimento do choque hemorrágico
- Característica comparativa entre soluções coloidais e cristaloides
- Fisiopatologia da microcirculação na hipovolemia aguda
- Critérios de eficácia da terapia de infusão e transfusão
- Métodos cirúrgicos e conservadores de controle do sangramento
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