Classificação e etiologia
Quanto ao tempo de manifestação, as hemorragias secundárias dividem-se em dois grupos:
- Precoces (até 3 dias). Estão associadas a falhas técnicas ou desvios hemodinâmicos. Causas: escorregamento de ligaduras mal amarradas, anemia hemorrágica, bem como a expulsão de trombos dos vasos devido a um pico de pressão arterial (especialmente se a cirurgia ocorreu em condições de choque ou hipotensão controlada).
- Tardias (de 3 dias até várias semanas).
Globalmente, as causas de desenvolvimento dividem-se em gerais e locais:
- Distúrbios do sistema de hemostasia: sepse, colémia, hemofilia.
- Fatores iatrogênicos e mecânicos: descolamento de trombo na troca descuidada de curativos, tampões ou drenos.
- Processos purulento-inflamatórios (causa principal): o desenvolvimento de necrose leva à liquefação purulenta dos trombos de proteção. Além disso, a parede do vaso pode ser destruída devido a úlceras de pressão (por pressão de drenos, fragmentos metálicos ou ósseos) ou sofrer necrose primária.
Quadro clínico
A gravidade do estado do paciente depende do calibre do vaso lesionado, da natureza da ferida e do volume da perda de sangue. O quadro clínico é composto por manifestações gerais e locais.
Hemorragias externas:
- O principal sinal é o encharcamento do curativo (com sangue rutilante em lesão arterial, escuro em trauma venoso).
- Se a ferida estiver suturada hermeticamente, forma-se um hematoma. O paciente sente dor e sensação de tensão na zona da cirurgia, visualizando-se objetivamente um edema.
Hemorragias internas: Em primeiro plano surgem os sinais de perda sanguínea sistêmica: palidez cutânea, fraqueza progressiva, taquicardia (pulso rápido de baixo volume), hipotensão. Os exames laboratoriais mostram queda de hemoglobina e hematócrito. Os sintomas locais dependem da localização. Quando o sangue se acumula nas cavidades, desenvolve-se hemotórax, hemoperitônio ou hemopericárdio. No caso de extravasamento para o trato gastrointestinal, ocorre vômito em "borra de café", hematêmese, melena (fezes com aspecto de piche) ou fezes com presença de sangue vivo.
Algoritmo de atendimento de urgência e tratamento
A estancagem da hemorragia secundária baseia-se nos mesmos princípios da primária, mas possui uma sequência estrita:
- Parada temporária (etapa de emergência): realizada pela equipe de enfermagem antes da chegada do cirurgião. Utiliza-se compressão digital, curativo compressivo, aplicação de torniquete ou tamponamento firme.
- Conduta cirúrgica: remoção de suturas e revisão minuciosa da ferida.
- Parada definitiva: ligadura do vaso, sutura, rafia de órgãos parenquimatosos (fígado, ovário). Em hemorragia capilar, utiliza-se esponja hemostática ou tampão de gaze.
Nuances importantes do tratamento:
- Se a parada temporária for possível, a hemostasia cirúrgica definitiva é realizada apenas após a reversão do choque hemorrágico do paciente (infusão de substitutos do plasma).
- Em hemorragias internas (cavitárias), quando a parada temporária é inviável, está indicada a cirurgia de urgência (relaparotomia, retoracotomia). A intervenção cirúrgica e a terapia antichoque ocorrem estritamente de forma simultânea.
- É possível a reinfusão de sangue extravasado para cavidades serosas, desde que não tenham decorrido mais de 24 horas desde o início da hemorragia e o sangue não esteja contaminado com conteúdo do trato gastrointestinal.
- Em distúrbios de coagulação, utiliza-se ativamente suporte medicamentoso: ácido aminocaproico, fibrinogênio, fator anti-hemofílico, crioprecipitado plasmático, concentrado de plaquetas.
Particularidades do manejo de feridas purulentas
A ligadura de um vaso sangrante diretamente em uma ferida purulenta é absolutamente não confiável. Devido ao processo purulento-necrótico progressivo, as ligaduras inevitavelmente cortarão o tecido e a hemorragia recidivará.
Método de escolha: ligadura do vaso à distância, ou seja, fora do local da lesão, dentro de tecidos visualmente sadios. Isso evita a liquefação das suturas e forma uma reserva adicional de circulação colateral.
Prevenção
Para minimizar os riscos, a equipe cirúrgica deve seguir uma série de regras:
- Hemostasia ideal: o fechamento da ferida é realizado apenas com campo operatório absolutamente "seco". Ao menor sinal de dúvida, aplica-se eletrocoagulação adicional ou ligadura.
- Desbridamento cirúrgico de qualidade: remoção completa de corpos estranhos (projéteis, chumbinhos, fragmentos ósseos livres).
- Drenagem adequada: os tubos são posicionados levando em conta a topografia dos grandes vasos, para não provocar úlcera de pressão na parede.
- Combate à infecção: antissepsia rigorosa e antibioticoterapia oportuna para prevenir a liquefação purulenta.
- Controle da coagulação: todos os pacientes realizam exames de coagulação básicos antes da cirurgia (tempo de coagulação, plaquetas, protrombina). Em casos de icterícia, doenças hematológicas ou histórico desfavorável, prescreve-se um coagulograma completo.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
O que é hemorragia secundária por arrosão e qual é a sua patogenese?
A hemorragia por arrosão (haemorrhagia per diabrosin) é um tipo de hemorragia decorrente da destruição de toda a espessura da parede vascular por um processo patológico. A patogenese consiste na necrose e dissolução da parede do vaso sob a ação de diversos fatores lesivos. Causas principais do desenvolvimento da hemorragia por arrosão:
- Processos purulento-inflamatórios — desenvolvimento de necrose na ferida e liquefação purulenta dos tecidos.
- Tumores malignos — destruição da parede por neoplasia em crescimento.
- Necrose — por exemplo, necrose caseosa na parede de uma cavidade tuberculosa ou necrose fibrinoide.
- Ação de substâncias químicas — efeito do suco gástrico na úlcera péptica.
- Infiltração por vilosidades coriônicas — lesão dos vasos da tuba uterina na gravidez ectópica.
A regra dos "Três Vs" para feridas purulentas: Vaso, Vizinhança, Via (ou Meio). Em um Meio purulento, o Vaso não deve ser ligado — procure uma Vizinhança sadia (ligadura à distância).
Questões de aulas e exames
Por que a hemorragia secundária é pior tolerada pelos pacientes do que a primária?
Ocorre sobre um fundo de reservas compensatórias já esgotadas após o trauma ou cirurgia inicial, razão pela qual a gravidade clínica do estado muitas vezes excede o volume efetivo de sangue perdido.
É possível aplicar uma ligadura em um vaso diretamente em uma ferida infectada?
Não, isso levará à recidiva. Sob a ação do processo purulento, a ligadura cortará o tecido e o vaso continuará a sofrer necrose. É necessária a ligadura "à distância" em tecidos sadios.
Quando a reinfusão de sangue extravasado é permitida?
O sangue pode ser coletado, filtrado e reinfundido se acumulado em cavidades serosas, sem contato com o conteúdo do trato gastrointestinal, e se houver menos de 24 horas desde a hemorragia.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica de ligadura de grandes vasos à distância
- Indicações para administração de hemoderivados (criopreservado, fibrinogênio)
- Regras de inserção de drenos e anatomia topográfica vascular
- Conduta no manejo de pacientes com distúrbios hemostáticos pré-existentes
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