Métodos mecânicos básicos de hemostasia
Para uma hemostasia confiável na cirurgia, utilizam-se quatro grupos principais de métodos. O grupo mais abrangente e significativo é o dos métodos mecânicos.
As manipulações básicas incluem:
- Laqueadura (ligadura) de um vaso na ferida. Este é o método mais seguro. O cirurgião isola as extremidades central e periférica do vaso roto, fixa-as com pinças hemostáticas e aplica ligaduras.
- Torsão vascular. Utilizada em lesões de vasos de pequeno calibre. A extremidade é apreendida com uma pinça e movimentos de rotação são realizados até a cessação completa do sangramento.
- Tamponamento da ferida. Indicado para pequenos ferimentos e sangramentos de vasos menores. Gases secas ou embebidas em antisséptico são introduzidas na cavidade. Exemplos clássicos são o tamponamento anterior e posterior para epistaxe, bem como o tamponamento uterino.
- Clipagem. Utilizada quando a laqueadura da fonte é difícil ou tecnicamente impossível. Clipes metálicos (frequentemente de prata) são aplicados no vaso. Após a obtenção da hemostasia, a conduta cirúrgica pode envolver a remoção parcial de um órgão (ressecção gástrica por úlcera), remoção total (esplenectomia por ruptura esplênica) ou sutura (no tecido de um fígado danificado).
Casos complexos e laqueadura à distância
Às vezes, a laqueadura padrão diretamente na ferida não pode ser realizada. Nessas situações, recorre-se a técnicas alternativas:
- Laqueadura à distância. Indicada quando é impossível localizar as extremidades do vaso (por exemplo, em lesões das artérias carótidas) ou em sangramentos secundários, quando a parede está destruída dentro de um infiltrado inflamatório denso. O vaso é exposto e laqueado proximalmente ao local da lesão. A principal desvantagem do método é a falta de garantia de interrupção completa do sangramento a partir da extremidade distal da artéria e por meio de colaterais.
- Sutura em chuleio (ponto em X). Se não for possível isolar com segurança as extremidades, o vaso é laqueado juntamente com os tecidos moles adjacentes.
- Permanência da pinça na ferida. Em casos graves, quando a pinça foi aplicada mas não é possível realizar a ligadura, o instrumento é deixado diretamente na ferida por um longo período (8 a 12 dias). Esse tempo é suficiente para a formação de um trombo estável.
Sutura vascular
Quando é necessário restaurar a permeabilidade e preservar o fluxo sanguíneo normal em uma artéria principal, recorre-se à aplicação de uma sutura vascular.
Rigorosos requisitos são exigidos para a sutura:
- Estanqueidade ideal.
- Presença mínima de material de sutura dentro do lúmen vascular.
- Presunção do fluxo sanguíneo laminar (sem estenoses do lúmen e turbulências patológicas).
As suturas podem ser manuais (realizadas com agulhas atraumáticas) e mecânicas. O tipo ideal de conexão é considerado a formação de uma anastomose termino-terminal. Para a sutura circular, podem ser utilizados anéis de Dotsenko ou grampos de tântalo. A sutura mecânica é considerada bastante avançada, pois praticamente não estreita o lúmen.
Em ferimentos tangenciais, aplica-se uma sutura vascular lateral, que é adicionalmente reforçada com tecido muscular ou fáscia para maior segurança.
Correção de grandes defeitos e embolização
Em grandes defeitos da parede vascular (após traumas ou ressecção radical de tumores), apenas a sutura não é suficiente. Nesses casos, aplicam-se técnicas reconstrutivas:
- Retalhos biológicos. Utilizam-se fragmentos de fáscias, músculos ou paredes venosas. O material plástico mais frequente é a autoveia (por exemplo, a veia safena parva do antebraço ou a veia safena magna da coxa).
- Enxertos. Para reconstruções em larga escala, utilizam-se auto e aloenxertos vasculares, além de próteses sintéticas. Eles são suturados ao defeito ou utilizados para formar anastomoses termino-terminais.
A embolização vascular artificial destaca-se como uma categoria altamente tecnológica à parte. O método é utilizado em hemorragias pulmonares e gastrintestinais, bem como em lesões das artérias brônquicas e dos vasos cerebrais. Sob controle radiológico, um cateter é inserido na artéria e são administrados êmbolos (esponja de gelatina, esferas de silicone ou poliestireno). Estes ocluindo o lúmen, causam trombose local e interrompem com segurança o sangramento.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais métodos físicos (térmicos) são utilizados para a estase definitiva do sangramento?
Diferentes tipos de coagulação são utilizados para a estase definitiva do sangramento. Os métodos físicos (térmicos) incluem:
- Eletrocoagulação — utilizada tanto de forma isolada quanto na hemostasia endoscópica.
- Termocoagulação — utilizada na interrupção endoscópica de sangramentos.
- Fotocoagulação a laser — utilizada para a interrupção endoscópica de sangramentos.
- Coagulação com plasma de argônio — utilizada para o controle de sangramentos ativos.
- Diatermocoagulação — utilizada como método térmico na terapia combinada.
Quais produtos biológicos de ação local são utilizados para a hemostasia definitiva?
Produtos biológicos e materiais especiais são utilizados para a hemostasia local definitiva. Estes incluem:
- Filme de fibrina — utilizado para tamponamento.
- Tampão antisséptico biológico — utilizado em hemorragias capilares e parenquimatosas.
- Esponja hemostática de colágeno — agente para tamponamento.
- Esponja hemostática de gelatina — utilizada para a interrupção de sangramentos.
- Gaze hemostática — por exemplo, o medicamento «Oxicetodex».
Também é utilizada gaze embebida em solução de trombina, hemofobina, ácido épsilon-aminocaproico ou no medicamento «Caprofer».
Quais materiais e próteses sintéticas são utilizados para a plástica de defeitos vasculares extensos?
Para a plástica de defeitos extensos na parede vascular, utilizam-se:
- Retalhos de material biológico — fáscia, parede de veia, músculo. O mais frequentemente utilizado é a autoveia.
- Auto e alotransplantes de artérias ou veias.
- Próteses de materiais sintéticos.
Quais substâncias e materiais são utilizados como êmbolos na embolização endovascular?
Diversos materiais e substâncias são utilizados como êmbolos na embolização endovascular. Estes incluem:
- Polímeros sintéticos — esferas de silicone e poliestireno, gelatina.
- Partículas (particulate matter) — por exemplo, álcool polivinílico (polyvinyl alcohol).
- Agentes líquidos (liquids) — agentes esclerosantes, tais como álcool absoluto (absolute alcohol) e tetradecil sulfato de sódio (sodium tetradecyl sulphate).
- Composições adesivas (glues) — Histoacryl, Onyx, n-butil-2-cianoacrilato (n-butyl-2-cyanoacrylate).
- Dispositivos mecânicos — molas de embolização (coils) e oclusores (plugs).
Quais tipos de suturas vasculares circulares manuais clássicas são utilizados na anastomose término-terminal de vasos?
As seguintes variantes de sutura manual são utilizadas na anastomose de vasos:
- Suturas interpostas isoladas de Carrel.
- Suturas em U isoladas.
- Sutura chuleio contínua.
- Sutura contínua em U.
A sutura manual é realizada com o auxílio de agulhas atraumáticas, sendo a anastomose «fim a fim» considerada ideal.
Como o sangramento do tecido esponjoso dos ossos é interrompido?
Para interromper o sangramento do tecido ósseo, utilizam-se:
- Compressão da área óssea sangrante com pinças em baioneta ou pinças de cramp.
- Tamponamento com esponja hemostática para sangramentos capilares dos ossos.
- Materiais hemostáticos para tamponamento: filme de fibrina, tampão antisséptico biológico, esponja hemostática de colágeno ou gelatina.
Para lembrar dos principais requisitos da sutura vascular, utilize a regra «GMS»: Hermeticidade (G), Mínimo de fio no lúmen (M), Manutenção do fluxo (S) (sem estreitamentos e turbilhões).
Questões de aulas e exames
Em que casos se aplica a laqueadura vascular à distância (no trajeto)?
O método é utilizado se for impossível encontrar as extremidades do vaso na própria ferida (por exemplo, em trauma das artérias carótidas) ou em caso de sangramento secundário na zona de infiltrado inflamatório pronunciado.
Do que são feitos os remendos para grandes defeitos vasculares?
Para o fechamento de grandes defeitos, utilizam-se fáscia, tecido muscular ou parede venosa. O material mais popular é a autoveia, por exemplo, a veia safena magna.
Qual é o perigo da laqueadura de um vaso principal no trajeto?
A principal desvantagem deste método é a falta de garantia de hemostasia completa. O sangramento pode continuar a partir da extremidade periférica do vaso danificado devido à circulação colateral.
Para que serve a embolización artificial?
É indicada em sangramentos pulmonares e gastrointestinais, bem como em traumas de artérias brônquicas e vasos cerebrais. Os êmbolos são introduzidos através de um cateter para o fechamento do lúmen e indução de trombose.
O que mais estudar sobre o tema
- Técnica de sutura de Carrel e suturas vasculares em U.
- Características da eletrocoagulação como método físico de hemostasia.
- Tipos de materiais sintéticos para próteses de artérias principais.
- Classificação detalhada dos métodos químicos e biológicos de parada de sangramento.
- Mecanismos de formação de trombos na embolização vascular artificial.
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