Etiologia e classificação
Na prática cirúrgica, os distúrbios da drenagem linfática são divididos em duas formas principais:
- Forma primária. Desenvolve-se devido a um defeito congênito ou anomalia de desenvolvimento do sistema linfático. É extremamente rara, e o edema localiza-se predominantemente na perna.
- Forma secundária (adquirida). É diagnosticada com muito mais frequência. A permeabilidade das vias linfáticas é prejudicada como resultado da ação de fatores externos ou de outras doenças.
As principais causas de linfedema secundário incluem:
- Doenças inflamatórias da pele e do tecido subcutâneo: linfadenite, piodermitis, úlceras tróficas e erisipela (a causa mais frequente).
- Fatores traumáticos e iatrogênicos: lesão vascular direta, compressão das vias por hematoma, radioterapia (a fibrose comprime os colaterais), remoção cirúrgica de linfonodos (por exemplo, na mastectomia).
- Processos oncológicos: bloqueio dos linfonodos por metástases tumorais.
- Infecções específicas crônicas: sífilis, tuberculose.
- Infestações parasitárias: filariose (acompanhada de linfangite e formação de edema persistente).
Patogênese: como o edema persistente se forma
O desenvolvimento do linfedema representa uma cascata de distúrbios hemodinâmicos e estruturais sequenciais no leito linfático.
Tudo começa com um distúrbio primário da drenagem, que causa estase linfática local. Devido ao aumento da pressão, os vasos linfáticos ficam superlotados e se dilatam significativamente. Essa hiperextensão da parede leva à insuficiência funcional do aparelho valvular. Como resultado, ocorre refluxo — o fluxo retrógrado incontrolável de linfa para as partes inferiores do membro. A estase se agrava, a função de drenagem dos tecidos fica completamente prejudicada, formando um edema persistente.
A patogênese na inflamação (por exemplo, na erisipela recidivante) possui um mecanismo especial. Sob a ação do agente infeccioso, os vasos se dilatam, depois se deformam e, devido à fibrose crônica, ocorre sua obliteração completa. Cada nova recidiva da inflamação aumenta inevitavelmente a área de linfedema, o que acaba levando à elefantíase.
Quadro clínico
Os sintomas do linfedema dependem diretamente da causa que provocou a patologia.
- Insuficiência congênita: debuta na primeira infância ou durante a puberdade. Manifesta-se pelo espessamento gradual dos pés, pernas e coxas. Inicialmente, os pacientes queixam-se apenas de um defeito estético.
- Lesão traumática: o edema precoce pode aumentar rapidamente já no segundo dia após a intervenção cirúrgica, e o quadro clínico persistente forma-se em 6 a 8 semanas.
- Processos inflamatórios locais (erisipela): o edema desenvolve-se muito rapidamente. Os fenômenos agudos são controlados em 5 a 7 dias, mas o próprio edema desaparece extremamente devagar.
- Filariose: começa com aumento dos linfonodos, linfangite e sensação de peso durante o esforço físico. O edema forma-se ao longo de anos.
Exame da pele: O exame visual revela um aumento no volume do membro ou do escroto. Nos estágios iniciais, a pele sobre a área afetada é fina, brilhante e lisa. No entanto, quando a elefantíase já está estabelecida, a epiderme muda radicalmente: ocorrem crescimentos papilomatosos maciços e hiperqueratose acentuada. Com a associação de erisipela, podem ser observados fenômenos de eczema e ulcerações tróficas.
Diagnóstico diferencial
Ao examinar um paciente com aumento do volume do membro, é criticamente importante distinguir o edema linfático do venoso.
Edema linfático:
- A pele é pálida.
- O edema é extremamente firme: ao pressionar com o dedo, a fóvea não se forma.
- Ausência de veias varicosas superficiais.
- A principal manifestação é o aumento uniforme do volume do membro.
Edema venoso:
- A pele é cianótica, frequentemente fina e atrófica.
- Pigmentação acentuada, especialmente no terço inferior da perna.
- Presença de dor.
- A anamnese frequentemente revela tromboflebite profunda aguda, com sinais visíveis de insuficiência venosa crônica.
Para a verificação precisa dos distúrbios da circulação linfática, utiliza-se a linfografia. Este é o método diagnóstico mais valioso, no qual um agente de contraste radiológico é injetado no leito linfático. Nas imagens, o médico avalia o grau de estreitamento do lúmen, a dilatação patológica ou as áreas de obliteração completa dos vasos.
Princípios de tratamento
A conduta terapêutica é escolhida individualmente, dependendo do estágio do processo.
- Terapia etiotrópica. Em primeiro lugar, é necessário controlar a doença que provocou o distúrbio da drenagem linfática (tratamento de erisipela, tuberculose, sífilis).
- Tratamento conservador. É eficaz no período inicial, ainda reversível. Recomenda-se ao paciente uma restrição rigorosa de permanecer em pé por muito tempo (chegando até à mudança de profissão). Prescreve-se intervenção mecânica: uso de bandagem compressiva, cinesioterapia (fisioterapia motora), massagem especial. Dentre os métodos fisioterapêuticos, utilizam-se lamas medicinais e banhos de sulfeto de hidrogênio.
- Tratamento cirúrgico. É indicado quando as medidas conservadoras são ineficazes ou no estágio de elefantíase.
- Métodos microcirúrgicos: para restaurar a drenagem, os cirurgiões realizam uma anastomose artificial entre os sistemas linfático e venoso.
- Cirurgias plásticas: são utilizadas em casos de elefantíase acentuada dos membros ou genitais. O tecido subcutâneo adiposo alterado por fibrose é completamente ressecado. Em seguida, realiza-se a plástica: retalhos de pele, liberados de gordura, são enxertados diretamente sobre a fáscia muscular.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Quais tipos de intervenções cirúrgicas são utilizadas para o tratamento do linfedema e da elefantíase?
Para o tratamento cirúrgico do linfedema e da elefantíase, utilizam-se operações microcirúrgicas e plásticas.
- Métodos microcirúrgicos — confecção de anastomose entre o sistema linfático e as veias para restaurar a drenagem linfática.
- Cirurgias plásticas — ressecção completa do tecido subcutâneo, pele e fáscias alterados por fibrose. Para fechar o defeito, utilizam-se retalhos cutâneos de dermátomo, totalmente livres de tecido adiposo, que são enxertados diretamente sobre a fáscia.
Na elefantíase escrotal, realiza-se a remoção das túnicas testiculares, da pele e do tecido subcutâneo dentro dos limites dos tecidos sadios.
Quais são os estágios clínicos do curso do linfedema?
Na prática clínica, distinguem-se quatro estágios no curso do linfedema secundário, dependendo dos estágios de desenvolvimento do edema.
- Estágio I — edema transitório.
- Estágio II — edema mole.
- Estágio III — edema firme de grau grave. Caracteriza-se por aumento significativo do volume, deformidade do membro, endurecimento da pele e dos tecidos subjacentes (fibrose). Ao pressionar, não se forma fóvea, podendo haver linforreia.
- Estágio IV — edema deformante.
Na etiologia parasitária (filariose), o estágio III evolui para elefantíase (elephantiasis).
Quais grupos de medicamentos são utilizados para o tratamento clínico do linfedema?
Para o tratamento farmacológico do linfedema, utiliza-se terapia etiotrópica, dependendo da doença de base.
- Medicamentos antiparasitários — utilizados no âmbito da terapia conservadora nos estágios iniciais da filariose (prescreve-se dietilcarbamazina).
- Medicamentos antibacterianos — utilizados quando há associação de infecção piogênica secundária.
Não há informações sobre outros grupos de medicamentos para o tratamento conservador do linfedema nos materiais fornecidos.
Para diferenciar o linfedema do edema venoso, ajuda a regra dos «Três P's»: Firme (P-lotny), Sem fóvea à pressão (P-ri nadavlivanii net yamki), Pele pálida (Pokrov Pobednevshiy).
Questões de aulas e exames
Por que no linfedema a pele não deixa fóvea após a compressão?
Ao contrário dos edemas de origem cardíaca ou renal, o edema linfático é muito firme. Devido à estase linfática persistente, há acúmulo de proteínas nos tecidos, o que estimula a rápida proliferação do tecido conjuntivo.
Como a erisipela leva à elefantíase?
Na erisipela, os vasos linfáticos primeiro se dilatam e depois se deformam. Com recidivas frequentes da infecção, a inflamação leva à fibrose e à obliteração completa dos vasos, bloqueando totalmente a drenagem linfática.
Qual é o principal método de diagnóstico para o linfedema?
O método instrumental mais valioso é considerado a linfografia — um exame radiológico com administração de meio de contraste. Ele mostra com precisão o estreitamento ou a obliteração das vias linfáticas.
O que mais estudar sobre o tema
- Metodologia para realização da linfografia por contraste radiológico
- Técnica microcirúrgica para a confecção de anastomoses linfovenosas
- Particularidades da cirurgia plástica na ressecção do tecido subcutâneo
- Patogenese da wuchererioses e mecanismos de desenvolvimento da elefantíase escrotal
- Mecanismos de insuficiência funcional das valvas dos vasos linfáticos
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