Gangrena

Etiologia e sintomas precoces

O desenvolvimento da gangrena está sempre associado a um distúrbio circulatório crítico. Os fatores que levam a essa condição são divididos em dois grupos:

• Fatores externos: esmagamentos extensos de tecidos, traumas e lesões vasculares, bem como compressão prolongada (por exemplo, devido a um gesso aplicado incorretamente ou a um torniquete hemostático deixado por muito tempo).
• Fatores internos: condições que bloqueiam o lúmen dos vasos por dentro ou os comprimem. Isso inclui tromboses, embolias, volvulo intestinal, bem como patologias vasculares crônicas — aterosclerose obliterante e endarterite obliterante.

Com a interrupção aguda do fluxo sanguíneo, desenvolve-se um quadro clínico característico de isquemia. O primeiro sinal é a forte dor isquêmica, que se localiza abaixo do local da oclusão vascular. Visualmente, o membro fica pálido e depois adquire um tom marmóreo-azulado. À palpação, ele está frio ao toque. Na área afetada, a sensibilidade cutânea desaparece completamente.

Tipos de gangrena: seca e úmida

O quadro clínico e o curso da patologia dependem de a infecção se associar ou não à necrose.

Gangrena seca

Ocorre quando os tecidos mortos secam rapidamente (mumificação) e a infecção não se instala.

• Manifestações locais: a área afetada seca e fica preta. Entre os tecidos saudáveis e mortos, forma-se uma fronteira clara — a linha de demarcação.
• Estado geral: a intoxicação do organismo está ausente ou é muito fraca, uma vez que os produtos de degradação não são absorvidos.

Gangrena úmida

Desenvolve-se no tipo de necrose coliquativa (úmida) com a associação obrigatória de infecção putrefativa. Afeta mais frequentemente o pé e o terço inferior da perna.

• Manifestações locais: a pele fica azulada, depois verde-acinzentada ou preta. O membro aumenta muito de volume devido ao edema. Aparecem bolhas com conteúdo vermelho-escuro (hemorrágico). Os tecidos parecem cinza-sujos e emitem um odor fétido.
• Estado geral: extremamente grave desde as primeiras horas devido à absorção de produtos de degradação tóxicos. Observa-se intoxicação acentuada: temperatura corporal alta, calafrios, taquicardia, sede intensa e a característica «língua seca» (secura das mucosas e da pele).

Primeiros socorros e princípios do tratamento cirúrgico

Ao detectar os primeiros sinais de isquemia ou necrose, é necessário colocar imediatamente o membro afetado em repouso (realizar imobilização) e aplicar um curativo asséptico.

A tática posterior depende da etiologia, mas baseia-se nos princípios gerais de desbridamento cirúrgico do foco:

1. Necrotomia (incisão dos tecidos). O cirurgião realiza várias incisões paralelas nos tecidos mortos. Como a sensibilidade está perdida, a anestesia não é necessária. O principal objetivo é garantir a drenagem das massas liquefeitas e reduzir o nível de intoxicação. Após a manipulação, aplicam-se curativos com álcool ou utilizam-se agentes antissépticos físicos.
2. Necrectomia (remoção de tecidos mortos). Pode ser realizada mecanicamente (com bisturi e tesoura), quimicamente (com o uso de enzimas proteolíticas) ou fisicamente (laser, ultrassom).

Tática cirúrgica na gangrena de membros:

• Na gangrena úmida progressiva, está indicada a amputação alta urgente dentro de limites de tecidos saudáveis. Não se pode esperar pela formação da linha de demarcação devido à intoxicação mortal progressiva.
• Na gangrena seca, aplica-se a tática conservadora (expectante). Os médicos aguardam a formação de uma linha de demarcação clara, após a qual realizam a amputação logo acima dessa fronteira (dentro de limites de tecidos saudáveis).

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• Mecanismos de formação da necrose coliquativa
• Aterosclerose obliterante como causa de distúrbio circulatório
• Endarterite obliterante: patogênese e diferenças
• Enzimas proteolíticas no tratamento de necroses
• Técnica de realização da amputação alta de membros

Outros tópicos da seção «CAPÍTULO 13. INSUFICIÊNCIA CIRCULATÓRIA E LINFÁTICA DOS MEMBROS»

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