Conceito e critérios do ciclo menstrual normal
Ciclo menstrual — um processo fisiológico recorrente no organismo da mulher em idade reprodutiva, voltado para a preparação para uma possível gravidez. Os limites convencionais do período reprodutivo vão dos 14 aos 45–50 anos.
De acordo com os critérios da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO, 2018), o ciclo normal caracteriza-se pelos seguintes parâmetros:
- duração — de 24 a 38 dias;
- variações de duração dentro de um limite de 8 dias são aceitáveis;
- duração da menstruação — de 3 a 7 dias;
- o ciclo deve ser ovulatório e com suporte hormonal adequado.
O primeiro dia do ciclo é considerado o primeiro dia do sangramento menstrual. O conceito de «ciclo menstrual» engloba três processos que ocorrem em paralelo: os ciclos ovariano, uterino e cervical.
Ciclo ovariano e foliculogênese
O ciclo ovariano inclui três fases: folicular, ovulação e lútea.
Os folículos são formados no período intrauterino em um número de 2 a 3 milhões. Ao nascimento, eles são representados por folículos primordiais, que aguardam a menarca. Etapas do desenvolvimento folicular:
- O folículo primordial é cercado por uma camada de células da granulosa que sintetizam estrogênios.
- O folículo primário forma-se sob a ação de fatores de crescimento locais; as células da granulosa aumentam de tamanho.
- O folículo secundário adquire uma teca externa composta por células da teca.
- O folículo dominante desenvolve-se sob a ação do FSH; no seu interior forma-se uma cavidade com líquido folicular contendo estrogênios.
- O folículo pré-ovulatório possui uma parede espessa; o oócito é cercado pelo cúmulo oóforo — um aglomerado de células que sustentam sua nutrição.
Em resposta ao pico de LH, ocorre a ovulação — a liberação do oócito do folículo por volta do 14º dia. No local do folículo rompido, a partir das células da granulosa e da teca, forma-se o corpo lúteo, que produz progesterona. Na ausência de fertilização, ele sofre involução, transformando-se em corpo albicans.
Ciclos uterino e cervical
O ciclo uterino inclui três fases:
- Fase de descamação (menstruação) — o desprendimento da camada funcional do endométrio, com duração de 6 a 7 dias.
- Fase proliferativa — sob a ação dos estrogênios, as glândulas uterinas aumentam, as artérias espirais se alongam e o endométrio se espessa.
- Fase secretora — sob a ação da progesterona, o endométrio torna-se «espesso e vascularizado» (fofo), pronto para a implantação.
O desprendimento do endométrio ocorre devido à queda nos níveis hormonais: surge espasmo e isquemia das artérias espirais, os vasos se rompem, o que provoca o descolamento da camada funcional.
O ciclo cervical reflete-se nas alterações do colo do útero: durante a ovulação, ele se eleva, amolece e se umedece. Sintomas da ovulação:
- Sinal da «pupila» — leve abertura do óstio externo com uma gota de muco;
- Sinal da «samambaia» — cristalização do muco cervical em lâmina de vidro sob o microscópio;
- Filantropia do muco cervical — elasticidade do muco superior a 10 cm sem romper.
Hormônios sexuais femininos
Os estrogênios são representados por três frações:
- O estradiol — o principal estrogênio do período reprodutivo, regula o ciclo, estimula o desenvolvimento dos órgãos genitais, das glândulas mamárias e dos caracteres sexuais secundários;
- O estriol — hormônio da gravidez, sintetizado ativamente a partir da 25ª semana, reflete o estado do complexo feto-placentário;
- A estrona — predomina após a menopausa, substituindo parcialmente as funções do estradiol.
A progesterona é sintetizada pelo corpo lúteo e pela placenta; prepara o endométrio para a implantação, mantém a gravidez, inibe a contratilidade do miométrio e a ovulação.
O FSH (hormônio folículo-estimulante) inicia o crescimento folicular, a seleção do folículo dominante e estimula a síntese de estrogênios pelas células da granulosa. O LH (hormônio luteinizante), através de seu pico no meio do ciclo, desencadeia a ovulação e mantém a função do corpo lúteo.
A prolactina estimula a lactação, inibe a ovulação, influencia a duração da fase lútea e está associada à mastalgia pré-menstrual (sensibilidade nas mamas). O AMH (hormônio antimülleriano) é sintetizado pelas células da granulosa dos folículos primordiais, reflete a reserva ovariana e reduz a sensibilidade dos folículos em crescimento ao FSH, protegendo-os contra o esgotamento precoce. A testosterona regula a libido, a massa muscular e a densidade óssea; seu excesso leva ao hiperandrogenismo (por exemplo, na síndrome dos ovários policísticos).
Sistema de regulação hormonal em cinco níveis
A regulação da função menstrual ocorre de forma hierárquica:
- Córtex cerebral — percebe os estímulos do meio externo;
- Hipotálamo — produz liberinas e estatinas, incluindo o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) em ritmo circorrelacional (pulsátil);
- Adenohipófise — segrega FSH, LH e prolactina;
- Ovários — produzem estrogênios, progesterona, androgênios, inibina e fatores de crescimento;
- Órgãos e tecidos-alvo — contêm receptores para os hormônios sexuais.
O sistema funciona segundo o princípio de feedback (retroalimentação): o aumento dos níveis de estrogênios e progesterona inibe a secreção de GnRH no hipotálamo e de gonadotrofinas na hipófise. A queda nos níveis de hormônios sexuais estimula novamente a liberação de GnRH, e o ciclo recomeça.
Pontos-chave
- Normalidade do ciclo pela FIGO 2018 — 24 a 38 dias, menstruação de 3 a 7 dias, ciclo ovulatório.
- O ciclo menstrual integra os ciclos ovariano, uterino e cervical.
- Desenvolvimento folicular: primordial → primário → secundário → dominante → pré-ovulatório.
- O estradiol regula o ciclo, o estriol é o hormônio da gravidez e a estrona predomina na menopausa.
- A progesterona é sintetizada pelo corpo lúteo e prepara o endométrio para a implantação.
- O AMH reflete a reserva ovariana e protege os folículos contra o esgotamento excessivo.
- Sinais da ovulação: «pupila», «samambaia», elasticidade do muco cervical >10 cm.
- A regulação é realizada em cinco níveis com mecanismo de feedback negativo.