Fraturas ósseas: classificação AO/OTA, princípios de diagnóstico e tratamento.

1. Classificação

Por etiologia

• Traumáticas (mecanismo direto/indireto).
• Patológicas (tumor, metástases, osteoporose, mieloma múltiplo).
• Por estresse / de fadiga (microtraumatismos repetitivos).

Pela integridade da pele

• Fechadas.
• Expostas (Gustilo-Anderson):
• — Tipo I: ferida < 1 cm, limpa, dano mínimo aos tecidos moles.
• — Tipo II: ferida de 1–10 cm, dano moderado.
• — IIIA: dano significativo, mas o osso está coberto por tecidos.
• — IIIB: dano extenso com exposição óssea, requer retalho/plástica.
• — IIIC: + lesão de artéria principal.

Pelo padrão do traço de fratura

• Transversa — impacto direto.
• Oblíqua — força angular.
• Espiroide — mecanismo rotacional.
• Cominutiva (multifragmentar) — trauma de alta energia.
• Impactada — carga axial (colo do fêmur, calcâneo).
• Por compressão — vértebras em caso de queda.
• Por avulsão — tração tendínea/ligamentar.
• Em «galho verde» e em «toro» — em crianças (subperiosteais).

Pelo desvio

• Sem desvio.
• Com desvio: em comprimento, largura, angular, rotacional.

Por localização

• Diafisárias, metafisárias, epifisárias, intra-articulares.
• Em crianças — epifisiólises segundo Salter-Harris I–V.

2. Classificação AO/OTA

• Código numérico do segmento (por exemplo, fêmur — 3, segmento proximal — 3.1, diáfise — 3.2, distal — 3.3).
• Tipo: A — simples, B — em cunha, C — complexa/cominutiva.
• Grupos e subgrupos por gravidade.
• Utilizada para prognóstico e escolha da conduta.

3. Clínica

• Sinais definitivos: crepitação óssea, mobilidade patológica, deformidade visível, encurtamento do membro.
• Sinais prováveis: dor, edema, hematoma, alteração funcional.
• Sempre avaliar o feixe vásculo-nervoso distal à fratura (pulso, preenchimento capilar, sensibilidade, função motora).

4. Exame físico e complementar

• Radiografia em 2 incidências incluindo as articulações adjacentes.
• TC — fraturas intra-articulares, pelve, coluna, calcâneo.
• RM — fraturas por estresse, ocultas (colo do fêmur), lesões capsuloligamentares.
• USG — em crianças, fraturas sem complicações dos ossos do antebraço.
• Cintilografia — fraturas por estresse, metástases múltiplas.
• Angiografia / Angio-TC — em caso de suspeita de lesão vascular.

5. Princípios da AO

1. Redução anatômica — especialmente em fraturas intra-articulares.
2. Fixação estável.
3. Preservação do suprimento sanguíneo dos fragmentos ósseos e dos tecidos moles.
4. Mobilização ativa precoce de músculos e articulações.

6. Métodos de tratamento

Conservadores

• Redução (única ou com tração).
• Imobilização: gesso ou tala plástica, talas articuladas (braces), órteses.
• Tração esquelética (fêmur, tíbia em adultos como medida temporária).
• Tratamento funcional (fraturas costais, compressão vertebral).

Cirúrgicos

• Fixação interna (ORIF): placas, parafusos, haste intramedular bloqueada.
• Osteossíntese transóssea: fixador de Ilizarov, fixadores externos monoplanares/cilíndricos (indicado em fraturas expostas, infectadas, cominutivas).
• Artroplastia em fraturas do colo do fêmur em idosos.
• MIPO (osteossíntese percutânea com placa minimamente invasiva) — técnica preservadora.
• Damage control orthopaedics — fixação externa temporária no politraumatismo, seguida de osteossíntese definitiva.

7. Indicações cirúrgicas

• Fraturas expostas.
• Fraturas irredutíveis ou instáveis.
• Fraturas intra-articulares com desvio.
• Fraturas patológicas.
• Lesão de estruturas neurovasculares.
• Fraturas do colo do fêmur em idosos.
• Politraumatismo.
• Necessidade de mobilização precoce (idosos, atletas profissionais).

8. Tratamento de fraturas expostas

• Antibioterapia nas primeiras 3 h: cefazolina 2 g × 3 (tipos I–II), + gentamicina ou ciprofloxacino no tipo III, + clindamicina/metronidazol em caso de contaminação por terra (C. perfringens).
• Anatoxinatetânica.
• Desbridamento cirúrgico de urgência dentro de 6 h (regra clássica); dados modernos permitem 12–24 h sem aumento do risco de infecção com antibioterapia adequada.
• Fixação primária — fixador externo ou haste (conforme o cenário).
• Fechamento precoce de tecidos moles em até 7 dias — reduz o risco de infecção profunda.

9. Complicações

Precoces

• Choque traumático/hemorrágico.
• Embolia gordurosa (24–72 h após fratura de ossos longos): hipoxemia, exantema petequial, alteração do nível de consciência.
• Tromboembolismo pulmonar (TEP), trombose venosa profunda (TVP).
• Síndrome compartimental: 5P — pain (dor desproporcional), pallor (palidez), paresthesias (parestesias), pulselessness (ausência de pulso — tardio), paralysis (paralisia); ΔP < 30 mmHg → fasciotomia.
• Lesão vascular/nervosa.
• Infecção.

Tardias

• Retardo de consolidação, pseudoartrose, não união.
• Consolidação viciosa.
• Necrose avascular (colo do fêmur, escafoide, tálus).
• Artrose pós-traumática.
• Contratura de Volkmann.
• Síndrome da dor regional complexa (SDRC, «síndrome de Sudeck»).
• Osteomielite crônica.
• Miosite ossificante.

10. Prazos de consolidação

11. Particularidades em idosos

• Fraturas do colo do fêmur — artroplastia nas primeiras 48 h para redução da mortalidade.
• Rastreamento perioperatório de osteoporose (DEXA).
• Mobilização precoce, profilaxia de TEP (HBR [heparina de baixo peso molecular] por 28–35 dias).
• Tratamento da osteoporose (bisfosfonatos, denosumabe) após fratura.

12. FAQ

O que é a "regra das 6 horas" em fraturas expostas?
Tradicionalmente, desbridamento cirúrgico nas primeiras 6 horas para reduzir infecções. Estudos modernos mostraram que, com antibioterapia oportuna, a "janela" se estende para 12–24 horas sem aumento de complicações.

Qual é a diferença entre pseudoartrose e consolidação retardada?
Consolidação retardada: a consolidação ocorre, mas mais devagar que o normal (aumento do tempo em 1,5 a 2 vezes). Pseudoartrose: após 6–9 meses sem sinais de consolidação; necessita de cirurgia, enxerto ósseo e estimulação.

Por que as fraturas do colo do fêmur em idosos são operadas imediatamente?
O atraso > 48 horas aumenta a mortalidade em 30%. A artroplastia precoce permite a mobilização, reduz o tromboembolismo pulmonar, a pneumonia e as úlceras de pressão.

O que é o "princípio do coco e da palmeira"?
Fratura da base do 5º metatarso em trauma por inversão — uma variante da fratura de Jones; suprimento sanguíneo precário, alto risco de não união; frequentemente requer fixação com parafuso.

Como detectar uma fratura occulta do colo do fêmur?
Ressonância magnética é o método de escolha quando a radiografia é negativa e há quadro clínico (incapacidade de apoio, dor no quadril). A alternativa é a cintilografia após 48 horas.

Veja também: Luxações · Osteoporose · Politrauma · Síndrome compartimental · Catálogo de Cirurgia