Percussão e palpação dos órgãos abdominais: técnica e significado clínico.

1. Princípios do exame abdominal

1. Inspeção (forma, participação na respiração, cicatrizes, pulsações, protuberâncias).
2. Ausculta (ruídos hidroaéreos, sopros vasculares) — ANTES da palpação, para não alterar a motilidade.
3. Percussão.
4. Palpação superficial orientadora.
5. Palpação profunda metódica segundo Obraztsov-Strazhesko.
6. Provas específicas (Blumberg, Murphy, Rovsing, etc.).

O paciente deita-se em decúbito dorsal, braços ao longo do corpo, pernas levemente flexionadas. O examinador fica à direita do paciente, com as mãos aquecidas.

2. Inspeção

• Forma: globoso (obesidade, ascite, meteorismo), escavado («em barco» na peritonite, inanição), assimétrico (tumores, hérnias).
• Participação na respiração — o abdome em tábua não respira (peritonite).
• Cicatrizes — indicam cirurgias prévias.
• «Cabeça de medusa» (caput medusae) — hipertensão portal.
• Redes venosas — obstrução de veias cava.
• Peristalse visível — estenoses, estágio inicial de OIC.

3. Ausculta

• Ruídos hidroaéreos de 5 a 35/min no normal. «Bichas d'água» sonoras — OIC precoce; «silêncio sepulcral» — OIC tardia ou peritonite; ↑ ruídos — enterite.
• Sopro sistólico sobre a aorta — estenose, aneurisma.
• Sopro sobre a artéria renal — hipertensão renovascular.
• «Som de bazuque» de Sklyarov — líquido e gás no estômago (estenose pilórica).

4. Percussão

Princípios gerais

• Sobre o intestino — timpANISMO.
• Sobre o fígado, baço, bexiga — macicez.
• Surgimento de macicez nas áreas declives com a mudança de posição — ascite (sinal do piparote).
• Desaparecimento da macicez hepática — ar livre na cavidade abdominal (perfuração).

Percussão hepática segundo Kurlov

Aumento de dimensões — hepatomegalia (hepatite, cirrose, congestão). Redução — atrofia, necrose.

Percussão do baço

• No X costela: eixo maior 6–8 cm, eixo menor 4–6 cm.
• Aumento — esplenomegalia (hipertensão portal, leucemias, linfomas, infecções).

5. Palpação superficial orientadora

• Palma da mão espalmada, pressão leve.
• Início no lado oposto à dor (fossa ilíaca esquerda).
• Sistematicamente nas 9 regiões: epigástrio, hipocôndrio direito/esquerdo, mesogástrio, flanco direito/esquerdo, região umbilical, hipogástrio, fossa ilíaca direita/esquerda.
• Avaliação: sensibilidade, tensão muscular (defense musculaire), sinal de Blumberg, abaulamentos herniários, massas.

6. Palpação profunda metódica segundo Obraztsov-Strazhesko

A base é a palpação em 4 etapas: posicionamento dos dedos, deslocamento da prega cutânea, imersão na expiração, deslizamento na expiração. Sequência:

1. Sigmoide — fossa ilíaca esquerda, cilindro liso e elástico de 2 a 3 cm de largura, indolor.
2. Ceco — fossa ilíaca direita, cilindro macio de 3 a 4 cm, com ruídos hidroaéreos (borborigmos).
3. Porção terminal do íleo.
4. Colo ascendente e descendente — palpação bimanual.
5. Curvatura maior do estômago — acima ou ao nível da cicatriz umbilical, aspecto de «rolo».
6. Colo transverso — abaixo da curvatura maior.
7. Fígado — segundo Obraztsov: na expiração, os dedos mergulham sob o rebordo costal, avaliando-se a borda na inspiração. Borda normal — regular, elástica, indolor, não palpável (não ultrapassa o rebordo).
8. Baço — em decúbito lateral direito (método de Salikh); normalmente não palpável.
9. Rins — palpação bimanual segundo Obraztsov; normalmente não palpáveis, exceto o direito em indivíduos magros.

7. Sintomas específicos

Peritoneais

• Sinal de Blumberg: intensificação da dor à descompressão brusca — irritação peritoneal.
• Sinal de Voskresensky (da camisa): movimento deslizante sobre a camisa esticada — doloroso na inflamação.
• Sinal de Koulenkampff: dor ao exame digital do reto/fundo de saco de Douglas.
• Sinal de Mendel: dor à percussão leve com o dedo na parede abdominal anterior.

Apendicite

• Sinal de Rovsing — dor na fossa ilíaca direita ao comprimir o colo descendente (pressão no lado esquerdo).
• Sinal de Sitkovskiy — intensificação da dor na fossa ilíaca direita ao virar o paciente para o decúbito lateral esquerdo.
• Sinal de Bartomier-Michelson — intensificação da dor à palpação em decúbito lateral esquerdo.
• Sinal de Obraztsov (m. psoas) — dor ao elevar a perna direita estendida.
• Sinal de Kocher — dor epigástrica inicial que migra para a fossa ilíaca direita.

Colecistite e litíase biliar (Lราช/ЖКБ)

• Sinal de Murphy: interrupção da respiração à palpação do hipocôndrio direito devido à dor.
• Sinal de Ortner: dor à percussão do rebordo costal.
• Sinal de Kehr: dor inspiratória no ponto vesicular.
• Sinal de Mussy-Georgievsky (sinal do frênico): dor à pressão entre os feixes do músculo esternocleidomastóideo à direita.
• Sinal de Courvoisier — vesícula biliar palpável e indolor + icterícia → tumor da cabeça do pâncreas.

Pancreatite

• Sinal de Chauffard — abaulamento ou dor transversal no epigástrio.
• Sinal de Mayo-Robson — dor no ângulo costovertebral esquerdo.
• Sinal de Voskresensky — ausência de pulsação aórtica no epigástrio.
• Sinal de Grey Turner — hematomas nos flancos (pancreatite necrotizante).
• Sinal de Cullen — hematomas periumbilicais.

Rins

• Sinal de Pasternatsky — dor à percussão da região lombar (punho-percussão).
• Em caso de aumento significativo, o rim é palpável bimanualmente (hidronefrose, tumor, ptose).

8. Palpação de ascite

• Sinal do piparote (onda líquida): uma mão aplica um impulso de um lado, a outra sente a onda no lado oposto (o assistente bloqueia a transmissão pelo tecido adiposo com a borda da mão na linha média).
• À percussão — timpanismo sobre o polo superior, macicez nas áreas declives, desvio da linha de macicez ao mudar para o decúbito lateral.
• A ultrassonografia detecta ascite > 100 mL, a percussão — a partir de 500 mL.

9. Palpação dos linfonodos abdominais

Normalmente não palpáveis. Aumento («sinal de Virchow» — supraclavicular esquerdo) no câncer gástrico. Linfonodos mesentéricos são detectados como conglomerados endurecidos em pacientes com linfoma.

10. Particularidades em crianças e gestantes

• Em crianças menores de 3 anos, é possível palpar a borda do fígado a 1–2 cm abaixo do rebordo costal — variante da normalidade.
• Em gestantes após 20 semanas — a palpação através do útero aumentado é dificultada; posição de Sims-Thomson (decúbito lateral esquerdo).

11. FAQ

Por que a ausculta é realizada antes da palpação?
A palpação estimula a motilidade intestinal, alterando os ruídos intestinais reais. Para avaliar o peristaltismo, é necessária uma ausculta «neutra».

Como distinguir a defesa muscular (defense musculaire) da tensão voluntária?
A defesa persiste quando o paciente está distraído, durante a respiração e com a palpação suave; a tensão voluntária desaparece com a distração e mãos aquecidas.

Quando o sinal de Blumberg é negativo na peritonite?
Em idosos, imunossuprimidos e pacientes em uso de corticoides — o quadro clínico é atenuado. Um sinal negativo não exclui peritonite.

Por que a percussão de Kurlov hoje nem sempre é relevante?
A ultrassonografia avalia com mais precisão as dimensões do fígado (diâmetro craniocaudal do lobo direito, espessura do lobo esquerdo). O método continua útil na ausência de ultrassom e como habilidade de ensino.

O que é o «trigígono de Chauffard»?
A área entre a linha média, a bissetriz do ângulo superior direito e a linha horizontal ao nível da cicatriz umbilical. Dor = acometimento da cabeça do pâncreas e do duodeno.

Veja também: Abdome agudo · Apendicite · Peritonite · Ausculta cardíaca · Catálogo de Propedêutica