Sumário · 7 seções
A ausculta cardíaca é um método fundamental do exame físico que permite avaliar a função valvar, detectar cardiopatias congênitas ou adquiridas e distúrbios hemodinâmicos. Apesar do desenvolvimento da Ecocardiografia, a ausculta permanece sendo a primeira e obrigatória etapa da avaliação cardiológica. Este artigo traz uma análise completa dos pontos de ausculta, características das bulhas, sopros e seu significado clínico.
Pontos de ausculta cardíaca
Os clássicos 5 focos de ausculta correspondem às projeções da direção do fluxo sanguíneo, e não à localização anatômica exata das valvas:
| Foco | Localização | O que auscultamos |
|---|---|---|
| 1º (valva mitral) | Ictus cordis — 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda | Valvopatias mitrais, 1ª bulha |
| 2º (valva aórtica) | 2º espaço intercostal à direita do esterno | Valvopatias aórticas, 2ª bulha (componente aórtico) |
| 3º (valva pulmonar) | 2º espaço intercostal à esquerda do esterno | Valvopatias pulmonares, 2ª bulha (componente pulmonar) |
| 4º (valva tricúspide) | Base do apêndice xifóide | Valvopatias tricúspides |
| 5º (foco de Erb) | 3º espaço intercostal à esquerda do esterno | Insuficiência aórtica, bulhas acessórias |
Bulhas cardíacas: achado auscultatório normal
Normalmente, auscultam-se duas bulhas principais:
- 1ª bulha (B1) — fechamento das valvas atrioventriculares (mitral + tricúspide). Coincide com o ictus cordis e o pulso carotídeo. Mais audível no foco mitral
- 2ª bulha (B2) — fechamento das valvas semilunares (aórtica + pulmonar). Mais audível na base do coração (2º espaço intercostal)
Mnemônico para localização: A 1ª bulha é mais intensa na ponta (1º foco); a 2ª bulha é mais intensa na base (2º e 3º focos). Se a 1ª bulha for mais intensa na base, suspeitar de patologia.
Bulhas acessórias
| Bulha | Momento | Significado |
|---|---|---|
| 3ª bulha (B3) | Início da diástole (enchimento rápido) | Normal até os 30 anos. Após os 40 — IC crônica, sobrecarga de volume. "Ritmo de galope" |
| 4ª bulha (B4) | Presístole (sístole atrial) | Sempre patológica: hipertrofia do VE, HAS, estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica |
| Estalido de abertura (EA) | Após B2 | Estenose mitral (quanto menor o intervalo B2-EA, mais grave a estenose) |
| Clique sistólico | Mesossístole | Prolapso da valva mitral (PVM) |
Sopros cardíacos: sistólicos e diastólicos
Os sopros são classificados pela fase do ciclo, formato, localização e irradiação:
| Sopro | Fase | Característica | Irradiação |
|---|---|---|---|
| Estenose aórtica | Sistólico | Crescendo-decrescendo, ruidoso | Para as artérias carótidas |
| Regurgitação mitral | Sistólico (pansistólico) | Assoprado, de intensidade constante | Para a região axilar |
| CIV (Comunicação Interventricular) | Sistólico (pansistólico) | Grosseiro, alto | Por toda a área precordial |
| Estenose mitral | Diastólico | Rufar de baixa frequência com reforço pré-sistólico | Sem irradiação (auscultar com o sino!) |
| Insuficiência aórtica | Diastólico | De alta frequência, aspirativo, em decrescendo | Ao longo da borda esternal esquerda (foco de Erb / ponto de Botkin) |
Sopros funcionais vs. orgânicos
- Funcionais (inocentes): sistólicos, suaves, inconstantes, sem irradiação, não acompanhados de outros achados auscultatórios. Comuns em crianças e jovens
- Orgânicos: rudes, constantes, irradiados, acompanhados de alteração das bulhas ou bulhas acessórias
- Os sopros diastólicos são sempre patológicos — é uma regra sem exceções
Manobras na ausculta
- Manobra de Valsalva (esforço expiratório) — ↓ pré-carga → a maioria dos sopros diminui, EXCETO MCH e PVM (aumentam)
- Cócoras — ↑ pré-carga → os sopros de MCH e PVM diminuem, os demais aumentam
- Inspiração — ↑ retorno venoso para as câmaras direitas → sopros do lado direito aumentam (sinal de Rivero-Carvallo)
- Decúbito lateral esquerdo — aproxima o ápice da parede torácica → estenose mitral é mais audível
Perguntas frequentes
Como diferenciar estenose aórtica de regurgitação mitral?
Ambos são sopros sistólicos, mas: estenose aórtica — em crescendo-decrescendo (em diamante), melhor no 2º foco, irradia para as carótidas; regurgitação mitral — holossistólico (em banda), melhor no ápice, irradia para a axila. Manobra de Valsalva: EAo diminui, RM também diminui (ambos reduzem com a ↓ da pré-carga). A diferença principal é o timbre e a irradiação.
Por que a ausculta da estenose mitral exige o sino do estetoscópio?
O sopro da estenose mitral é um rufar de baixa frequência. O sino (bell) do estetoscópio conduz melhor as baixas frequências, enquanto a membrana (diaphragm) as filtra. A ausculta em decúbito lateral esquerdo na expiração melhora ainda mais a audibilidade.
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