Leitura de ECG: normal, ondas, intervalos, algoritmo

1. Fundamentos técnicos

• Velocidade de registro de 25 mm/s (possível 50 mm/s para maior detalhamento).
• Calibragem: 10 mm = 1 mV (padrão).
• No papel padrão: 1 quadradinho = 1 mm = 0,04 s; 1 quadrado grande = 5 mm = 0,20 s.
• Registro: eletrodos nos membros (vermelho — braço direito, amarelo — braço esquerdo, verde — perna esquerda, preto — perna direita / «terra»).
• Precordiais V1–V6: V1 — 4º espaço intercostal direito na borda esternal, V2 — 4º esquerdo, V4 — 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular, V3 — entre V2 e V4, V5 — linha axilar anterior no nível de V4, V6 — linha axilar média no nível de V4.

2. Derivações e seus eixos

3. Ondas e sua normalidade

• Onda P — despolarização atrial; positiva em I, II, aVF, V2–V6; amplitude < 2,5 mm; duração < 0,12 s.
• Intervalo PR — do início de P até o início de QRS; 0,12–0,20 s.
• Complexo QRS — despolarização ventricular; 0,06–0,10 s.
• Onda R — principal onda positiva; cresce de V1 para V5–V6.
• Onda S — profunda em V1–V2, desaparece em V5–V6.
• Onda Q — < 0,03 s e < 1/4 de R (em derivações exceto aVR, V1); patológica se > 0,04 s ou mais profunda.
• Segmento ST — isoelétrico; elevação/depressão > 1 mm é desvio.
• Onda T — repolarização ventricular; positiva na maioria das derivações, exceto aVR e V1 (variável).
• QT — do início de QRS até o fim de T; correção de Bazett QTc = QT / √RR.
• Onda U — pequena onda positiva após T; nem sempre visível, associada à hipocalemia.

4. Eixo elétrico do coração

• Normal: de −30° a +90° (mais frequentemente 0° a +60°).
• Desvio para a esquerda (HVE / BHEI): de −30° a −90°.
• Desvio para a direita (HVD / TEP / bloqueio divisionário póstero-inferior esquerdo): de +90° a +180°.
• Desvio extremo (−90° a ±180°): «quadrante noroeste» — raro, patológico.
• Método rápido: QRS em I e aVF. Ambos positivos — normal; I (−), aVF (+) — direita; I (+), aVF (−) — esquerda.

5. Determinação da FC

• Ritmo regular: 1500 / (número de quadradinhos entre R-R) ou 300 / (número de quadrados grandes).
• Quadrados grandes entre R-R: 1 → 300, 2 → 150, 3 → 100, 4 → 75, 5 → 60, 6 → 50.
• Ritmo irregular: contar o número de complexos QRS em 6 segundos (30 quadrados grandes) e multiplicar por 10.
• Normal de 60–100 bpm; bradicardia < 60, taquicardia > 100.

6. Ritmo sinusal

• Ondas P regulares antes de cada QRS, com a mesma morfologia.
• Onda P positiva em I, II, aVF, negativa em aVR.
• Intervalo PR constante e normal.
• FC de 60–100 bpm (< 60 — bradicardia sinusal; > 100 — taquicardia sinusal).
• Aritmia sinusal (respiratória) em jovens e atletas — variante da normalidade.

7. Bloqueios de condução

• BAV de 1º grau: PR > 0,20 s.
• BAV de 2º grau Mobitz I (Wenckebach): prolongamento progressivo do PR até a perda de um QRS.
• Mobitz II: PR fixo, perda periódica de QRS sem prolongamento prévio.
• BAV de 3º grau (total): átrios e ventrículos funcionam de forma independente.
• BCRE (bloqueio do ramo direito): rSR' em V1–V2, S largo em I, V5–V6; QRS > 0,12 s.
• BCLE (bloqueio do ramo esquerdo): R largo mono- ou bifásico em I, aVL, V5–V6; QS ou rS em V1–V2; QRS > 0,12 s.
• BCRE incompleto — QRS 0,10–0,12 s com rSR' em V1.

8. Hipertrofia

• Hipertrofia ventricular esquerda (Sokolow-Lyon): S(V1) + R(V5 ou V6) ≥ 35 mm.
• Índice de Cornell: R(aVL) + S(V3) > 28 mm em homens, > 20 em mulheres.
• Romhilt-Estes — escala de pontuação.
• Hipertrofia ventricular direita: R/S > 1 em V1, S profundo em V5–V6, desvio do eixo para a direita.
• Hipertrofia atrial direita: «P pulmonale» — onda P alta e pontiaguda ≥ 2,5 mm.
• Hipertrofia atrial esquerda: «P mitral» — onda P larga e bífida em I, II; fase negativa em V1 mais profunda que 1 mm e mais larga que 0,04 s.

9. Isquemia e infarto

• Isquemia subendocárdica — depressão do ST ≥ 1 mm, horizontal/descendente.
• Isquemia subepicárdica — elevação do ST ≥ 1 mm em duas derivações adjacentes (em V2–V3 — ≥ 2 mm em homens, 1,5 mm em mulheres).
• Zonas de IAM por derivações: inferior (II, III, aVF → ACD), anterior (V1–V4 → AIV / DAI), lateral (I, aVL, V5–V6 → ACX / CX), posterior (depressão em V1–V3, imagem em espelho; V7–V9 — elevação), VD (V3R, V4R).
• Evolução do IAM: ↑ ST (minutos-horas) → Q patológico (horas-dias) → T negativo (semanas-meses) → normalização.
• Depressão recíproca — confirma IAM com elevação do ST.

10. Algoritmo de interpretação

• 1. Ritmo sinusal? (ondas P regulares antes de cada QRS, positivas em II).
• 2. FC (60–100?).
• 3. Eixo elétrico.
• 4. Intervalos: PR, QRS, QT/QTc.
• 5. Onda P (amplitude, largura, morfologia).
• 6. Complexo QRS (amplitude, morfologia, presença de ondas Q patológicas).
• 7. Segmento ST (elevação, depressão).
• 8. Onda T (amplitude, inversão, simetria).
• 9. Distúrbios de condução.
• 10. Comparação com ECGs anteriores.

11. Alterações eletrolíticas no ECG

• Hipercalemia: ondas T altas e apiculadas → prolongamento do PR → alargamento do QRS → padrão sinusoidal → asistolia.
• Hipocalemia: onda T plana, onda U proeminente, depressão do ST, prolongamento do QT.
• Hipercalcemia: encurtamento do QT.
• Hipocalcemia: prolongamento do QT, sem alterações na onda T.
• Hipotermia: onda de Osborn (onda J) — positiva no ponto J, mais frequentemente em V3–V6.

12. FAQ

Por que a derivação aVR mostra os processos ventriculares de forma espelhada?
O eixo de aVR está orientado do coração para o ombro direito (−150°), ou seja, na direção oposta ao vetor principal de despolarização do VE. Portanto, todas as principais ondas são invertidas: P é negativo, R é pequeno, Q é profundo, T é normalmente negativo.

O que é o QTc e por que é necessário corrigi-lo?
A duração do QT depende da frequência cardíaca — quanto mais rápido o ritmo, mais curto é o QTc. Para comparação com os valores de normalidade, utiliza-se o QTc (Bazett: QT/√RR; Fridericia para ritmos rápidos). Normal < 0,44 s (H), < 0,46 (M); > 0,50 — alto risco de Torsades de Pointes.

Quando as derivações adicionais V7–V9 e V3R–V4R são necessárias?
V7–V9 — em caso de suspeita de IAM posterior (com depressão do ST em V1–V3 com R alto). V3R–V4R — em caso de IAM inferior para excluir comprometimento do ventrículo direito (elevação do ST em V4R é um marcador).

Como diferenciar rapidamente taquicardia sinusal de FA?
Taquicardia sinusal — regular, há onda P antes de cada QRS. Fibrilação atrial — irregular, ausência de ondas P, ondas «f» caóticas, intervalos R-R variáveis.

Por que um ECG comparativo é importante?
Muitas alterações só podem ser interpretadas em termos evolutivos. Uma nova elevação do ST ou o surgimento de ondas Q indicam IAM; alterações de longa data indicam sequela de infarto. Um achado isolado de imagem em «espelho» sem ECGs anteriores pode ser erroneamente considerado normal.

Veja também: Infarto do miocárdio · Arritmias · Bloqueios no ECG · Hipercalemia · Catálogo de cardiologia