Classificação das anemias por VCM, ferropriva e megaloblástica por deficiência de B12

1. Definição e classificação

• Homens: Hb < 130 g/L.
• Mulheres não gestantes: Hb < 120 g/L.
• Gestantes: Hb < 110 g/L no 1º–3º trimestres, < 105 no 2º.
• Crianças: valores normativos para a idade.

Por VCM

Quanto ao mecanismo

• Comprometimento da eritropoiese: deficiências (Fe, B₁₂, folatos), supressão (ADC, IRC, aplástica).
• Perda aumentada: perdas sanguíneas, hemólise.

2. Anemia ferropriva (AF)

Etiologia

• Perda sanguínea crônica: menorragia (nº 1 em mulheres), sangramento gastrointestinal (nº 1 em homens e mulheres idosas) — procure por câncer colorretal!
• Ingestão inadequada: vegetarianismo.
• Alteração na absorção: doença celíaca, H. pylori, gastrectomia, cirurgia bariátrica.
• Necessidade aumentada: gravidez, adolescência.

Clínica

• Síndrome anêmica: fraqueza, dispneia, taquicardia, palidez.
• Síndrome sideropênica: unhas quebradiças (coiloníquia), queda de cabelo, estomatite angular, glossite, pica (perversão do paladar) e malácia.

Diagnóstico

• Anemia microcítica hipocrômica: ↓ VCM, HCM, CHCM.
• Ferritina < 30 µg/L (< 100 em caso de inflamação) — principal marcador de deficiência de ferro.
• ↓ ferro sérico, ↑ TIBC, ↓ saturação de transferrina < 20%.
• Investigação da fonte: EDA, colonoscopia em homens e mulheres na pós-menopausa; exame ginecológico em mulheres em idade fértil.

Tratamento

• Medicamentos via oral: 100–200 mg de ferro elementar por dia (sulfato, fumarato, gluconato).
• Alternativa — em dias alternados, 100 mg — aumenta a absorção devido à ↓ da hepcidina (Moretti 2015).
• Tomar em jejum com vitamina C; evitar chá, cálcio, IBP.
• Monitoramento: reticulócitos ↑ no 5º–7º dia; Hb ↑ em 10 g/L em 2 semanas.
• Continuar por 3–6 meses após a normalização da Hb para repor os estoques.
• Preparações IV (carboximaltose, derisomaltose) — em caso de intolerância, má absorção, IC, DRC, após cirurgia bariátrica.

3. Anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B₁₂

Causas

• Anemia perniciosa (gastrite atrófica autoimune, anticorpos contra células parietais e fator intrínseco).
• Gastrectomia, gastrite atrófica em idosos.
• Ressecção/comprometimento do íleo terminal (Doença de Crohn).
• Metformina, IBP, bloqueadores H₂ — redução crônica da absorção.
• Vegetarianismo/veganismo sem suplementação.
• Parasitas (Diphyllobothrium latum).

Clínica

• Anemia macrocítica + pancitopenia em casos de deficiência grave.
• Glossite de Hunter (língua "laca" vermelha brilhante).
• Neurológicas: mielose funicular (parestesias, ataxia, ↓ da sensibilidade profunda, declínio da memória).

Diagnóstico

• VCM > 100, hipersegmentação de neutrófilos (> 5 segmentos).
• ↓ B₁₂ sérica; ↑ ácido metilmalônico e homocisteína — marcadores precoces.
• Anticorpos contra o fator intrínseco — para anemia perniciosa.
• Excluir deficiência de ferro concomitante (pode mascarar a macrocitose).

Tratamento

• Cianocobalamina 500–1000 µg IM em dias alternados por 2 semanas, depois 1x/semana por 1 mês, depois 1x/mês por toda a vida (na anemia perniciosa).
• Em caso de causa alimentar — B₁₂ oral 1000–2000 µg/dia pode ser suficiente.
• Sintomas neurológicos — o tratamento precoce (até 6 meses desde o início) oferece chance de recuperação completa.

4. Anemia por deficiência de ácido fólico

• Causas: deficiência nutricional, alcoolismo, gravidez, hemólise, medicamentos (metotrexato, fenitoína, trimetoprima).
• Quadro clínico: anemia macrocítica sem sintomas neurológicos (ao contrário da deficiência de B₁₂).
• Diagnóstico: ↓ folatos séricos e eritrocitários, ↑ homocisteína, ácido metilmalônico normal.
• Tratamento: ácido fólico 1–5 mg/dia por 1–4 meses. É obrigatório excluir a deficiência de B₁₂ (caso contrário, agrava os sintomas neurológicos!).

5. Anemia de doença crônica (ADC)

• Ocorre em infecções, DII, neoplasias, IC, doenças autoimunes, DRC.
• Normocítica/normocrômica ou microcítica/hipocrômica, hipoproliferativa.
• Hepcidina ↑ → bloqueio da absorção e liberação de Fe dos estoques.
• Diagnóstico: ferritina normal ou ↑, saturação de transferrina ↓, PCR ↑.
• Tratamento da doença de base; na DRC — agentes estimuladores da eritropoiese (AEE) + suplementos de ferro.

6. Anemias hemolíticas

Achados gerais: ↑ bilirrubina indireta, ↓ haptoglobina, ↑ LDH, reticulocitose, hemoglobinúria.

7. Anemia aplástica

• Pancitopenia com medula óssea hipoplásica.
• Causas: vírus (hepatite, parvovírus), medicamentos (cloranfenicol, carbamazepina), radiação, idiopáticas.
• Tratamento: imunossupressão (ATG + ciclosporina) ou TMO alogênico em jovens.

8. Anemia na DRC

• Redução da produção de eritropoietina pelos rins.
• Tratamento: reposição de ferro (preferencialmente IV) + AEE (epoetina alfa/beta, darbepoetina).
• Inibidores da HIF (roxadustate) — nova classe de medicamentos orais.
• Hb alvo 100–115 g/L (evitar > 120 devido ao ↑ de eventos cardiovasculares).

9. Algoritmo diagnóstico

1. Hemograma completo com índices eritrocitários e reticulócitos.
2. Utilizar o VCM para direcionar a investigação.
3. Perfil de ferro (ferritina, TIBC, saturação de transferrina).
4. B₁₂, folatos em caso de macrocitose.
5. LDH, haptoglobina, bilirrubina indireta — em caso de suspeita de hemólise; teste de Coombs.
6. Em caso de etiologia indeterminada — punção esternal e biópsia de medula óssea.

10. Particularidades em gestantes

• Hemodiluição fisiológica (ΔHb ~20 g/L).
• Prevenção: ácido fólico 400–800 mcg/dia desde o período pré-concecional até a 12ª semana; ferro 30–60 mg elementar a partir do 2º trimestre em caso de fatores de risco.
• Tratamento da AFer: ferro via oral, IV — a partir do 2º trimestre em caso de intolerância ou deficiência grave.

11. FAQ

Por que prescrever ferro em dias alternados?
A administração diária aumenta a hepcidina → reduzindo a absorção da dose seguinte. O esquema em "dias alternados" aumenta a absorção cumulativa e diminui os efeitos colaterais gastrointestinais.

É possível administrar ferro IV imediatamente?
Sim, em casos de IC, DRC, DII, intolerância, pós-cirurgia bariátrica, gestantes no 3º trimestre, quando a via oral não consegue corrigir a deficiência a tempo.

Por que é importante investigar a fonte de AFer em homens?
Em homens e mulheres pós-menopausadas, a AFer é frequentemente um marcador de câncer colorretal. EDA + colonoscopia são obrigatórias.

Quais são os riscos do tratamento com folatos sem a reposição de B₁₂?
Correção dos sintomas hematológicos enquanto o dano neurológico por deficiência de B₁₂ continua a progredir. Sempre verificar a B₁₂ antes da terapia com folatos.

Quando suspeitar de talassemia?
Anemia microcítica com ferritina normal ou alta, histórico familiar (região do Mediterrâneo, Cáucaso). O diagnóstico é feito por eletroforese de Hb.

Veja também: Sangue: elementos figurados · Hemostasia · Anticoagulantes · DII · Catálogo de hematologia