Hemostasia: primária, secundária, fibrinólise e clínica

1. Hemostasia primária

• Espasmo vascular — reflexo, nos primeiros segundos após a lesão.
• Adesão plaquetária: colágeno subendotelial → fator de von Willebrand (vWF) → receptor GPIb nas plaquetas.
• Ativação plaquetária: liberação do conteúdo dos grânulos densos (ADP, serotonina), grânulos α (fibrinogênio, vWF), síntese de TxA2.
• Agregação: o receptor GPIIb/IIIa liga-se ao fibrinogênio, as plaquetas são «conectadas» umas às outras.
• O resultado é o «trombo» plaquetário branco; suficiente para pequenos vasos.

2. Hemostasia secundária — cascata

• Cascata de coagulação — proteólise em cascata dos fatores de coagulação (principalmente serino proteases).
• Via extrínseca: fator tecidual (TF, III) + VIIa → ativação de X.
• Via intrínseca: contato com superfície negativa → XII → XI → IX + VIII → X.
• Via comum: Xa + Va → protrombina (II) → trombina (IIa) → fibrinogênio (I) → fibrina.
• XIIIa — liga as fibras de fibrina em um polímero estável.
• Modelo moderno (baseado em células): iniciação (TF/VIIa) → amplificação (a trombina ativa V, VIII, XI, plaquetas) → propagação (explosão massiva de trombina).

3. Fatores de coagulação

4. Fatores dependentes de vitamina K

• II, VII, IX, X + proteínas anticoagulantes C e S.
• A vitamina K é o cofator da γ-carboxilase, adicionando resíduos de γ-carboxiglutamato necessários para a ligação de Ca²⁺.
• A varfarina bloqueia a epóxido redutase (VKORC1) → fatores inativos.
• Recém-nascidos e antibioticoterapia → deficiência de vitamina K → doença hemorrágica.
• Antídoto da varfarina — vitamina K1 (fitomenadiona) + PFC ou concentrado de complexo protrombínico (PCC) em caso de sangramento grave.

5. Anticoagulantes naturais

• Antitrombina III — principal inibidor da trombina e do Xa; a heparina potencializa sua ação em 1000 vezes.
• Proteína C (+ cofator proteína S) — inativa Va e VIIIa; ativada pela trombomodulina no endotélio.
• TFPI (inibidor da via do fator tecidual) — inibe VIIa/TF.
• Heparan-sulfato endotelial — análogo endógeno da heparina.
• Deficiências: AT III, proteína C e S — trombofilias hereditárias.

6. Fibrinólise

• Plasminogênio → plasmina (pela ação do tPA — endotélio, ou da uroquinase).
• A plasmina degrada a fibrina → produtos de degradação da fibrina (PDF), incluindo o dímero-D.
• Inibidores: α2-antiplasmina (inativa a plasmina), PAI-1 (inibidor do tPA).
• Clinicamente: tPA/alteplase — trombolise no IAM, AVEi, TEP.
• Ácido tranexâmico, ácido aminocaproico — antifibrinolíticos para sangramentos.

7. Monitoramento laboratorial

8. Coagulopatias hereditárias

• Hemofilia A — deficiência de VIII, recessiva ligada ao X; hemartroses, hematomas musculares.
• Hemofilia B (doença de Christmas) — deficiência de IX; clinicamente semelhante à A.
• Doença de von Willebrand — a coagulopatia hereditária mais comum, autossômica dominante; sangramentos mucocutâneos, tempo de sangramento prolongado, ↑ TTPA.
• Tratamento: VIII, IX recombinantes; concentrados de vWF/VIII; DDAVP — aumenta a liberação de vWF na dVW leve.
• Inibidores do VIII — anticorpos em 20–30% dos pacientes com hemofilia A grave → uso de FEIBA, rFVIIa, emicizumabe.

9. Trombofilias

• Fator V Leiden (mutação Arg506Gln) — resistência à proteína C ativada; a mais comum.
• Mutação da protrombina G20210A — ↑ da protrombina plasmática.
• Deficiência de AT III, proteína C, proteína S.
• Síndrome antifosfolípide — anticorpos anticardiolipina, anti-β2-glicoproteína I, anticoagulante lúpico; tromboses arteriais e venosas, abortos de repetição.
• Hiperhomocisteinemia.
• Investigação indicada em: TEV antes dos 50 anos, TEV não provocada, abortos de repetição, histórico familiar.

10. Distúrbios adquiridos

• CIVD — ativação disseminada da coagulação + fibrinólise; sepse, catástrofes obstétricas, neoplasias, traumas.
• Achados laboratoriais na CIVD: ↑ dímero-D, ↓ fibrinogênio, ↓ plaquetas, TP/TTPA prolongados.
• Insuficiência hepática — alteração na síntese de todos os fatores, exceto o VIII.
• Deficiência de vitamina K — em recém-nascidos, diarreia crônica, síndrome disabsortiva, uso de antibióticos.
• Transfusão massiva — coagulopatia dilucional.
• Trombocitopenia induzida por heparina (TIH, HIT) — anticorpos contra o complexo fator plaquetário 4 (PF4)-heparina → tromboses paradoxais.

11. Anticoagulantes e antiplaquetários

• HNF (heparina não fracionada) — potencializa a AT III, inibe IIa e Xa; monitoramento pelo TTPA.
• HBPM (enoxaparina, nadroparina) — predominantemente anti-Xa; monitorização do anti-Xa.
• Fondaparinux — anti-Xa seletivo; não causa HIT.
• Varfarina — VKORC1; monitorização do RNI (alvo 2,0–3,0 ou 2,5–3,5 em prótese valvar).
• DOACs: dabigatrana (inibidor direto da trombina), rivaroxabana/apixabana/edoxabana (Xa diretos). Antídotos: idarucizumab (dabigatrana), andexanet alfa (inibidores de Xa).
• Antiplaquetários: aspirina (COX-1 → bloqueio do TxA2), clopidogrel/ticagrelor/prasugrel (P2Y12), abciximabe/tirofibana (GPIIb/IIIa).

12. FAQ

Por que a deficiência de fator XII não causa sangramento?
O fator XII in vivo desempenha um papel mínimo — a coagulação é iniciada pela via extrínseca (TF/VIIa). A deficiência de XII é visível apenas in vitro (TTPa ↑), clinicamente assintomática.

Qual é a diferença entre um trombo "branco" e um "vermelho"?
Branco — plaquetário, em artérias de alto fluxo (SCA). Vermelho — fibrina + eritrócitos, em veias de baixo fluxo (TEV). Daí a indicação — antiplaquetários para tromboses arteriais, anticoagulantes para venosas.

Por que o dímero-D é "ruim" para diagnosticar TEP, mas bom para excluí-lo?
Alta sensibilidade (> 95%) → um resultado negativo exclui com segurança o TEP em pacientes com baixa probabilidade pré-teste. Porém, a especificidade é baixa — ↑ em várias condições (sepse, cirurgias, neoplasias, gravidez).

Como reverter rapidamente a varfarina antes de uma cirurgia?
Suspender 5 dias antes, controlar o RNI na véspera; em caso de alto risco trombótico (prótese valvar, TEV recente) — "ponte" com HBPM com a última dose 24h antes da cirurgia.

Por que na insuficiência hepática o fator VIII está aumentado, enquanto os outros estão diminuídos?
O fator VIII é sintetizado não apenas no fígado, mas também no endotélio (como proteína de fase aguda). Os demais dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X) e o fibrinogênio são sintetizados apenas nos hepatócitos, por isso estão deficientes na doença hepática.

Veja também: Coagulação intravascular disseminada · Hemofilia · TEP · Terapia anticoagulante · Catálogo de Hematologia