Fisiologia renal: filtração, reabsorção, secreção, concentração.

1. Funções renais

• Excretora — produtos finais do metabolismo (ureia, creatinina, ácido úrico).
• Osmorregulação e balanço hidroeletrolítico.
• Manutenção do equilíbrio acidobásico (reabsorção de HCO₃⁻, secreção de H⁺).
• Regulação da PA (SRAA, ADH, ANP, prostaglandinas).
• Endócrina: eritropoetina, 1,25-(OH)₂-D3, renina.
• Gliconeogênese (até 20% em jejum prolongado).

2. Filtração glomerular

• Barreira de filtração: endotélio fenestrado, membrana basal, podócitos com diafragmas de fenda.
• TFG = 90–120 mL/min/1,73 m² em adultos; em gestantes, ↑ de 40–50%.
• Frração de filtração = TFG / fluxo plasmático renal ≈ 0,2 (20%).
• Fórmula: TFG = Kf × (P_GC − P_BS − π_GC), onde Kf é o coeficiente de filtração, P é a pressão hidrostática, π é a pressão oncótica.
• Autorregulação: mantida com PAS de 80–180 mmHg (reflexo miogênico + feedback tubuloglomerular através da mácula densa).
• A arteríola aferente se contrai pela angiotensina II em caso de pressão alta, e a eferente se contrai ainda mais; resultando em ↑ da pressão no glomérulo.

3. Túbulo contorcido proximal

• Reabsorve 65% de Na⁺, 65% de água, 100% de glicose (SGLT2/SGLT1 + GLUT2), 100% de aminoácidos, 80% de HCO₃⁻, 65% de K⁺, P, Ca²⁺, ácido úrico.
• Trocador Na⁺/H⁺ NHE3 + anidrase carbólica (IV na borda em escova e II no citoplasma) — principal mecanismo de reabsorção de bicarbonato.
• Secreção: cátions orgânicos (OCT), ânions orgânicos (OAT); creatinina, penicilinas, diuréticos.
• Reabsorção isoosmótica — a água acompanha os solutos.
• Local de ação dos inibidores da anidrase carbólica (acetazolamida), inibidores de SGLT2 (gliflozinas).

4. Alça de Henle

• Ramo descendente — permeável à água, impermeável ao sal → concentração da urina (até a curva da alça).
• Ramo ascendente delgado — impermeável à água, secreta NaCl passivamente.
• Ramo ascendente espesso — NKCC2 (cotransportador Na-K-2Cl, local de ação da furosemida); reabsorve 25% de NaCl sem água → diluição da urina.
• Mecanismo multiplicador de contracorrente: cria um interstício medular hiperosmolar (até 1200–1400 mOsm no ser humano).
• Vasa recta (troca por contracorrente) preserva esse gradiente.
• Ureia — agente osmótico secundário no gradiente medular profundo.

5. Túbulo contorcido distal (TCD)

• Reabsorve 5–10% de Na⁺ via NCC (cotransportador Na-Cl; local de ação dos diuréticos tiazídicos).
• Reabsorção de Ca²⁺ sob controle do PTH (TRPV5, calbindina, PMCA, NCX).
• Mg²⁺ via TRPM6 (mutações causam a síndrome de Gitelman).
• Impermeável à água.

6. Túbulos coletores

• Células principais: Na⁺ via ENaC (bloqueado pela amilorida), K⁺ via ROMK; reguladas pela aldosterona.
• Células intercaladas α: H⁺-ATPase, H⁺/K⁺-ATPase, trocador HCO₃⁻/Cl⁻ — secreção de H⁺.
• Células intercaladas β: secreção de HCO₃⁻ (na alcalose).
• ADH → receptor V2 → inserção de aquaporinas 2 (AQP2) na membrana apical → reabsorção de água.
• AQP3/4 — na membrana basal, presentes de forma constitutiva.

7. SRAA

• A renina é secretada pelas células justaglomerulares em resposta a: ↓ da perfusão na arteríola aferente, ↓ de NaCl na mácula densa, ↑ do tônus simpático.
• Renina → angiotensinogênio (fígado) → angiotensina I → ECA (pulmões, endotélio) → angiotensina II.
• Efeitos da AT II: vasoconstrição (predominantemente da arteríola eferente), ↑ de aldosterona, ↑ de ADH, ↑ da sede, ↑ da atividade simpática, retenção de Na⁺.
• Aldosterona (zona glomerular) → ENaC + Na⁺/K⁺-ATPase → ↑ da reabsorção de Na⁺ e da secreção de K⁺ e H⁺.
• Inibidores: IECA, BRA (sartanas), inibidor direto da renina (alisquireno), antagonistas dos receptores mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona, finerenona).

8. ADH e ANP

• ADH (vasopressina): síntese no hipotálamo (núcleos paraventricular e supraóptico), secreção pela neurohipófise (lobo posterior da hipófise).
• Gatilhos: ↑ da osmolaridade > 280 mOsm/kg, ↓ davolemia (> 10%), náusea, estresse.
• Efeito através de V1a (vasoconstrição vascular) e V2 (células principais renais).
• Patologia: diabetes insipidus (↓ ADH ou insensibilidade); SIADH (↑ ADH — oncologia, patologia do SNC, fármacos).
• ANP (atrial) e BNP (ventricular) — durante o estiramento miocárdico; vasodilatação, natriurese (via antagonismo do SRAA, ↑ TFG, ↓ reabsorção de Na⁺ nos tubos coletores).

9. Equilíbrio ácido-base

• Os rins reabsorvem quase todo o HCO₃⁻ filtrado (TCP — 80%, ramo espesso ascendente — 15%, TCD + coletor — 5%).
• Secreção de H⁺: 1) na forma de íons livres, 2) com tampões (NH3 → NH4⁺, HPO4²⁻ → H₂PO4⁻).
• Acidez titulável = H⁺ no tampão fosfato.
• Íon amônio (NH4⁺) — principal mecanismo adaptativo; ↑ na acidose crônica.
• Excreção ácida líquida = NH4⁺ + acidez titulável − HCO₃⁻ na urina.
• Na acidose metabólica — ↑ amoniogênese, formação de «novo» HCO₃⁻.

10. Funções endócrinas

• Eritropoetina — por fibroblastos intersticiais do córtex; na hipóxia (estabilização de HIF).
• Na DRC — anemia devido à deficiência de EPO.
• 1α-hidroxilase no TCP → 1,25-(OH)₂-D3 (calcitriol); estimulada por PTH e ↓ P, inibida por FGF-23.
• Renina — descrita acima.
• O rim responde ao PTH (↑ reabsorção de Ca²⁺ no TCD, ↓ reabsorção de P no TCP) e ao FGF-23 (↓ reabsorção de P).

11. Clearance e avaliação da função

• Clearance = U × V / P (volume de plasma depurado de uma substância por minuto).
• Inulina — padrão-ouro da TFG (filtrada livremente, não reabsorvida, não secretada).
• Creatinina — utilizada na prática; levemente secretada → ↑ clearance em 10–20%.
• Fórmulas de estimativa da TFG: Cockcroft-Gault (clearance), MDRD, CKD-EPI 2021 (sem correção de raça — preferível).
• PAH (ácido para-aminohipúrico) — quase totalmente excretado em 1 passagem → avaliação do fluxo plasmático renal.
• Fração de excreção de Na⁺ (FENa) < 1% — LRA pré-renal; > 2% — renal.

12. FAQ

Por que os diuréticos atuam em diferentes segmentos?
Cada fármaco liga-se ao seu transportador: acetazolamida — anidrase carbônica no TCP; furosemida — NKCC2 no ramo espesso ascendente; tiazídicos — NCC no TCD; amilorida/triantereno — ENaC no coletor; antagonistas da aldosterona — receptor mineralocorticoide.

O que é o feedback tubuloglomular?
A macula densa (no TCD, próxima ao glomérulo) mede a concentração de NaCl. Com ↑ NaCl → constrição da arteríola aferente → ↓ TFG. Mecanismo — via adenosina e ATP.

Por que as gliflozinas protegem os rins?
Os inibidores de SGLT2 bloqueiam a reabsorção de glicose e Na⁺ no TCP → ↑ NaCl na macula densa → constrição da arteríola aferente → redução da pressão intraglomerular e retardamento da fibrose. Isso além do efeito hipoglicemiante.

Como diferenciar LRA pré-renal de necrose tubular aguda?
Pré-renal: FENa < 1%, Na⁺ urinário < 20, osmolaridade > 500. NTA: FENa > 2%, Na⁺ urinário > 40, osmolaridade 250–350 (isostenúria).

Por que a urina se concentra durante a desidratação?
O interstício medular hipertônico (criado pela alça de Henle) «puxa» água dos ductos coletores sob alta expressão de AQP2 (sob ação do ADH). Quanto maior o gradiente e quanto mais ADH — mais concentrada é a urina.

Veja também: DRC · LRA · EAB · SRAA e hipertensão · Catálogo de Fisiologia