Doença inflamatória intestinal: doença de Crohn e retocolite ulcerativa — comparação, diagnóstico e tratamento

1. Definição e epidemiologia

A DII é um grupo de doenças inflamatórias crônicas imunomediadas do trato gastrintestinal. Prevalência: RCU — 40–50/100 000, DC — 10–15/100 000; aumento decorrente da urbanização. Pico de incidência: 15–35 anos e segundo pico aos 60 anos. Etiologia multifatorial: genética (NOD2, ATG16L1), disbiose, fatores ambientais (o tabagismo é um fator protetor na RCU e um fator de risco na DC!).

2. Características comparativas da DC e da RCU

3. Manifestações clínicas

Doença de Crohn

• Diarreia crônica (geralmente sem sangue) > 6 semanas.
• Dor no quadrante inferior direito.
• Lesões perianais (fístulas, abscessos, fissuras anais) — em 30%.
• Perda de peso, febre.
• Fístulas (entero-entéricas, enterovesicais, cutâneas).
• Estenoses com obstrução parcial.

Colite ulcerativa

• Diarreia com sangue, muco, pus.
• Tenesmo, urgência fecal.
• Urgência noturna — marcador de atividade.
• Dor no quadrante inferior esquerdo.
• Febre, perda de peso em casos graves.

4. Manifestações extraintestinais (até 40%)

• Musculoesqueléticas: artrites (periféricas, axiais — sacروileíte, espondilite anquilosante).
• Pele: eritema nodoso, pioderma gangrenoso, síndrome de Sweet.
• Olhos: uveíte, episclerite.
• Fígado: colangite esclerosante primária (CEP, mais comum na RCU).
• Tromboembolismo — risco ↑ 3 vezes durante as recidivas.

5. Diagnóstico

• Colonoscopia com ileoscopia e biópsia — método fundamental; biópsia de 2 fragmentos em no mínimo 5 segmentos + 2 fragmentos do íleo.
• Calprotectina fecal > 150 mcg/g — marcador inflamatório, útil para monitoramento.
• PCR, VHS, hemograma completo (anemia, trombocitose), albumina, ferritina.
• Coproparasitológico, coprocultura, toxinas de C. difficile — para excluir infecções.
• Enterografia por RM — para DC: estenoses, fístulas, atividade no intestino delgado.
• Ultrassonografia intestinal — triagem de recidivas.
• Endoscopia por cápsula vídeo — em caso de DC isolada do intestino delgado (excluir estenoses!).
• Sorologia: p-ANCA (mais frequente na RCU), ASCA (mais frequente na DC) — como método auxiliar.

6. Índices de atividade

• Truelove-Witts para RCU: leve, moderada, grave — pelo número de dejeções, sangue, temperatura, VHS, hemoglobina.
• Índice de Mayo (0–12) para RCU — clínica + endoscopia.
• CDAI (Crohn's Disease Activity Index) — índice clínico para DC.
• SES-CD — índice endoscópico para DC.
• Histologia — índice de Geboes/Robarts.

7. Tratamento da RCU

Indução de remissão

• Distal leve a moderada — mesalazina (5-ASA) tópica (enemas, supositórios) ± via oral 3–4 g/dia.
• Moderada extensa — Glicocorticoides por via oral (prednisolona 40–60 mg), budesonida MMX.
• Grave — Glicocorticoides IV (hidrocortisona, metilprednisolona) + hospitalização; na ausência de resposta após 3–5 dias — infliximabe ou ciclosporina (terapia de resgate).

Tratamento de manutenção

• 5-ASA via oral/retal.
• Azatioprina/6-mercaptopurina em caso de corticodependência.
• Anti-TNF (infliximabe, adalimumabe), vedolizumabe (anti-α4β7), ustequinumabe, tofacitinibe (JAK), upadacitinibe.

8. Tratamento da DC

• Ileocecal leve — budesonida 9 mg.
• Moderada — prednisolona + azatioprina para controle a longo prazo.
• Grave e formas perianais — agentes biológicos: infliximabe, adalimumabe (com/sem imunossupressores), vedolizumabe, ustequinumabe, risanquizumabe (anti-IL23).
• Os 5-ASA têm baixa eficácia na DC — não são recomendados rotineiramente.
• Estenoses — dilatação endoscópica por balão, ressecção.
• Estratégia "Top-down" em pacientes de alto risco — início precoce de agentes biológicos.

9. Cirurgia

• RCU: indicações — dilatação tóxica (megacólon tóxico > 6 cm), perfuração, hemorragia maciça, displasia/câncer, refratariedade ao tratamento. Cirurgia — colectomia com anastomose bolsa ileoanal (IPAA).
• DC: indicações — estenoses, fístulas, abscessos, perfurações; prioriza-se a estrituroplastia e a ressecção econômica. Recidivas pós-operatórias em 50% dos casos após 10 anos.

10. Complicações

• Megacólon tóxico (RCU): risco de morte.
• Perfuração, hemorragia.
• Câncer colorretal (RCU > 10 anos, pancolite, CSP) — colonoscopia de rastreamento a cada 1–3 anos.
• Estenoses, fístulas, abscessos (DC).
• Déficit nutricional, osteoporose, anemia ferropriva, deficiência de vitamina B12.

11. Gravidez e DII

• Doença ativa no momento da concepção — principal fator prognóstico.
• A maioria dos medicamentos (5-ASA, azatioprina, anti-TNF) é compatível com a gravidez.
• Metotrexato, tofacitinibe — contraindicados.
• Parto vaginal, cesárea — em caso de envolvimento perianal.

12. FAQ

A DII tem cura?
Não. O objetivo é a remissão profunda prolongada (clínica + endoscópica + histológica). A colectomia na RCU oferece uma "cura" teórica, mas a bolsite (pouchitis) semelhante a uma pan-colite pode ocorrer.

Por que usar agentes biológicos precocemente?
A estratégia "top-down" demonstrou superioridade em relação à "step-up" em pacientes de alto risco (jovens, úlceras profundas, DC perianal): menos cirurgias e complicações.

O que é remissão "profunda"?
Clínica + cicatrização mucosa endoscópica + calprotectina normal. Está associada a um menor risco de recidivas e cirurgias.

É necessário descontinuar os agentes biológicos?
Para a maioria, não; o risco de recidiva é de 40–50% ao ano após a descontinuação. Uma tentativa de suspensão pode ser considerada após remissão profunda prolongada.

Prevenção do câncer colorretal?
Colonoscopia de controle com cromoendoscopia a cada 1–3 anos em casos de RCU > 8–10 anos, pancolite, CSP. A mesalazina reduz o risco.

Veja também: Cirrose hepática · DRGE · Células imunes · Glicocorticoides · Catálogo de gastroenterologia · Escalas clínicas