Artérias coronárias: anatomia, dominância, clínica

1. Anatomia geral

• As artérias coronárias originam-se dos seios aórticos de Valsalva.
• Coronária direita (RCA) — a partir do seio direito.
• Coronária esquerda (LCA) — a partir do seio esquerdo; tronco curto (LM, left main) de 5 a 10 mm.
• O seio não coronariano (posterior) não emite ramos.
• O fluxo sanguíneo coronariano no miocárdio do VE ocorre predominantemente na diástole.
• O miocárdio extrai 75–80% de O₂ mesmo em repouso — o aumento da oferta só é possível através da vasodilatação coronariana.

2. Artéria coronária direita (RCA)

• Traça seu curso no sulco coronário (AV) direito.
• Ramos:
• — Artéria do cone arterial (para o cone do tronco pulmonar; em 50% possui óstio separado).
• — Artéria do nó sinusal (60%) ou originada da LCx (40%).
• — Artéria marginal aguda — para o ventrículo direito.
• — Artéria descendente posterior (PDA) — no padrão dominante direito.
• — Ramo posterolateral para o VE (no padrão dominante direito).
• — Artéria do nó AV — em 90% originada da RCA (através do *crux cordis*).
• Irriga: ventrículo direito, átrio direito, terço posterior do septo interventricular, nó sinusal (60%) e nó AV (90%).

3. Artéria coronária esquerda (LCA)

Tronco (LM)

• Curto (5–10 mm), do seio esquerdo até a bifurcação.
• Às vezes trifurcação com ramo intermédio (*ramus intermedius*).
• Estenose significativa de LM > 50% — indicação de CRM (ou ICP em casos especiais).

Artéria interventricular anterior (LAD)

• No sulco interventricular anterior, desde o LM até o ápice (às vezes contornando-o e passando para a face posterior).
• Ramos:
• — Artérias diagonais (D1, D2) — parede anterolateral do VE.
• — Ramos septais (S1 — calibroso) — 2/3 anteriores do septo interventricular + feixe de His e seus ramos.
• Irriga: parede anterior do VE, 2/3 anteriores do septo, ápice, parcialmente a parede lateral do VE.
• «Artéria da morte súbita» — oclusão proximal da LAD antes dos ramos septais.

Artéria circunflexa (LCx)

• No sulco coronário esquerdo.
• Ramos:
• — Marginais obtusas (OM1, OM2) — parede lateral do VE.
• — Ramo do nó sinusal (40%).
• — No padrão dominante esquerdo (7%) — PDA + ramos posterolaterais.
• Irriga: parede lateral do VE, átrio esquerdo, e no padrão dominante esquerdo — a região posteroinferior do VE.

4. Tipos de suprimento sanguíneo coronariano

• Dominância direita (85%): PDA e ramo posterolateral originados da RCA.
• Dominância esquerda (7–8%): PDA originada da LCx.
• Codominância (7–8%): PDA originada da RCA, ramo posterolateral originado da LCx.
• Determinado por qual artéria irriga a parede posteroinferior do VE.

5. Veias coronárias

• Veia magna do coração — ao longo da LAD → seio coronário.
• Veia média do coração — no sulco interventricular posterior.
• Veia parva do coração — junto à RCA.
• Veias anteriores do coração — desembocam diretamente no átrio direito.
• Veias de Thebesius — diretamente nas cavidades cardíacas (shunt fisiológico).
• O seio coronário abre-se no átrio direito (entre a VCI e o óstio AV).

6. Zonas de irrigação — Associações no ECG

7. Fisiologia do fluxo sanguíneo coronariano

• Fluxo de repouso 250 ml/min (5 % do débito cardíaco).
• No miocárdio do VE — quase exclusivamente diastólico (devido à alta pressão sistólica).
• Miocárdio do VD — sistólico-diastólico.
• Reserva coronariana — capacidade de aumentar o fluxo sanguíneo em 4 a 5 vezes durante o exercício.
• Regulação metabólica: adenosina (principal), NO, CO₂, H⁺.
• Neurogênica: simpática — vasodilação β2; parassimpática — fraca.

8. Aterosclerose e DAC

• Locais preferenciais para placas — segmentos proximais: LAD até a primeira diagonal, LCx até o primeiro OM, RCA proximal.
• A estenose torna-se hemodinamicamente significativa em > 70 % (angina sintomática) e > 50 % para o tronco da coronária esquerda (LM).
• Reserva de fluxo fracionada (FFR) < 0,80 — indicação de revascularização.
• iFR (instantaneous wave-free ratio) < 0,89 — alternativa à FFR sem adenosina.

9. Anomalias das artérias coronárias

• Origem alta, óstios separados da artéria do cone arterial.
• Origem do seio oposto (LCA do seio direito, RCA do esquerdo).
• Trajeto interarterial («interarterial course») — LCA entre a aorta e o tronco pulmonar — risco de morte súbita em jovens atletas.
• ALCAPA (origem da LCA a partir do tronco pulmonar) — forma infantil grave.
• Pontes miocárdicas («myocardial bridges») — trajeto tunelizado da artéria no miocárdio; frequentemente assintomático, às vezes isquemia.
• Fístulas coronarianas — comunicação com a câmara cardíaca ou artéria pulmonar.

10. Métodos de imagem

• Coronariografia — padrão-ouro invasivo; via de acesso radial ou femoral.
• Angiotomografia coronariana (CTCA) — avaliação não invasiva, alto valor preditivo negativo.
• Ultrassom intracoronariano (IVUS), tomografia de coerência óptica (OCT) — avaliação da placa, otimização do stent.
• Reserva de fluxo fracionada (FFR), iFR — avaliação funcional da estenose.
• Ressonância magnética cardíaca com contraste — realce tardio (cicatrizes de infarto), viabilidade miocárdica.

11. Revascularização

• ICP (implante de stent) — maioria dos casos de DAC; em estenose de LM, doença triarterial com SYNTAX baixo — comparável à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM).
• CRM (ponte de safena/mamária) — doença triarterial, LM, pacientes com DM + multiarterial, FE reduzida.
• Enxertos: artéria torácica interna esquerda (LIMA) para a LAD — melhor resultado a longo prazo; artéria torácica interna direita, radial, veia safena magna.

12. FAQ

Por que a LAD é chamada de «widow maker»?
A oclusão proximal da LAD leva a um infarto extenso da parede anterior e do septo, frequentemente com choque cardiogênico e alta mortalidade.

Como determinar o tipo de dominância pela coronariografia?
Pela origem da PDA: se da RCA — tipo direito, da LCx — esquerdo, se ambas participam — codominante.

O que é o escore SYNTAX?
Avaliação da complexidade da lesão coronariana. < 22 — ICP preferível; 23–32 — escolha individual; > 32 — CRM é melhor.

Por que o ventrículo direito sofre menos com o infarto?
Menor massa muscular, fluxo sanguíneo sistólico-diastólico, mais colaterais. Infarto do VD — mais frequente na oclusão proximal da RCA.

O que é o fenômeno «slow-flow/no-reflow»?
Distúrbio da microcirculação após a abertura bem-sucedida da artéria (implante de stent): apesar da permeabilidade do tronco principal — o fluxo de contraste é retardado. Causas: embolização distal, edema, microtrombose. Tratamento — nitroprussida, adrenalina, verapamil intracoronariano.

Veja também: Infarto do miocárdio · Angina · ECG · Aorta · Catálogo de anatomia