Plexo braquial: diagrama de ramos, inervação e clínica

1. Esquema geral

• Origem — ramos ventrais dos nervos espinais C5-T1.
• Sai através do espaço entre os músculos escaleno anterior e médio (espaço interescalênico).
• Passa sobre a primeira costela e a artéria subclávia, entrando depois na fossa axilar.
• Composto por 5 níveis: raízes → troncos → divisões anterior/posterior → fascículos → ramos terminais.

2. Raiz e troncos

3. Divisões e fascículos

• Cada tronco divide-se em divisões anterior e posterior.
• Divisões anteriores do superior e médio → fascículo lateral (lateral cord).
• Divisão anterior do inferior → fascículo medial (medial cord).
• Divisões posteriores de todos os três → fascículo posterior (posterior cord).
• Os fascículos estão dispostos ao redor da artéria axilar: lateral — lateralmente, medial — medialmente, posterior — posteriormente.

4. Ramos supraclaviculares

• Nervo escapular dorsal (C5) — m. levantador da escápula, romboides.
• Nervo torácico longo (C5-C7) — m. serrátil anterior; sua lesão causa → «escápula alada».
• Nervo do músculo subclávio (C5-C6).
• Nervo supraescapular (C5-C6, do tronco superior) — m. supraespinal, infraespinal (manguito rotador).

5. Ramos infraclaviculares

Fascículo lateral

• Nervo peitoral lateral (C5-C7) — m. peitoral maior.
• Nervo musculocutâneo (C5-C7) — m. bíceps braquial, coracobraquial, braquial; sensibilidade da face lateral do antebraço.
• Raiz lateral do nervo mediano.

Fascículo medial

• Nervo peitoral medial (C8-T1) — m. peitoral menor + parte do maior.
• Nervo cutâneo medial do braço (T1).
• Nervo cutâneo medial do antebraço (C8-T1).
• Raiz medial do nervo mediano.
• Nervo ulnar (C8-T1).

Fascículo posterior

• Nervo subescapular superior (C5-C6) — m. subescapular.
• Nervo toracodorsal (C6-C8) — m. latíssimo do dorso.
• Nervo subescapular inferior (C5-C6) — m. subescapular + m. redondo maior.
• Nervo axilar (axillary) (C5-C6) — m. deltoide, m. redondo menor; sensibilidade sobre o músculo deltoide.
• Nervo radial (radial) (C5-T1) — todos os extensores do braço e antebraço, parte da sensibilidade do dorso da mão.

6. Nervos terminais e inervação

7. Paralisia de Erb-Duchenne (tipo superior)

• Lesão de C5-C6 (tronco superior).
• Causa: trauma de parto (tração da cabeça do recém-nascido para baixo), acidente de moto (ombro para cima, cabeça para o lado).
• Déficits funcionais: abdução do ombro (deltoide), rotação externa (supraespinhal, infraespinhal), flexão do antebraço (bíceps, braquial), supinação.
• Posição da «gorjeta do garçom»: ombro aduzido e rotacionado internamente, antebraço estendido e pronado.
• Sensibilidade — alterada na superfície lateral do braço e antebraço.

8. Paralisia de Klumpke (tipo inferior)

• Lesão de C8-T1 (tronco inferior).
• Causa: trauma de parto (tração do membro superior para cima), compressão por tumor de Pancoast (ápice pulmonar), costela cervical acessória.
• Déficits: pequenos músculos da mão (interósseos, tenar, hipotenar), flexores longos dos dedos.
• Posição de «mão em garra» (combinação de paralisia ulnar e parcialmente mediano).
• Sensibilidade — alterada na superfície medial do antebraço e da mão.
• No envolvimento simpático de T1 — síndrome de Horner (miose, ptose, anidrose, enoftalmo).

9. Neuropatias isoladas

• Nervo radial — «paralisia do sábado à noite» (compressão no sulco do nervo radial no úmero): «mão caída» (drop wrist), incapacidade de estender o punho e os dedos.
• Nervo mediano — síndrome do túnel do carpo: dormência e dor nos dedos I-III, despertares noturnos, testes de Phalen e Tinel positivos; atrofia da tenar.
• Nervo ulnar — síndrome do túnel cubital (no sulco ulnar): dormência do dedo V e da metade do dedo IV, «mão em garra», fraqueza na adução do dedo I (teste de Froment).
• Nervo musculocutâneo — raramente isolado; fraqueza na flexão do antebraço, ↓ reflexo bicipital.
• Nervo axilar — em luxação do ombro ou fratura do colo cirúrgico do úmero; fraqueza na abdução, anestesia sobre o deltoide.

10. Nervo torácico longo e escápula alada

• Lesão — em mastectomia com dissecção axilar, esforços pesados, traumas.
• Fraqueza do m. serratil anterior → escápula se desgarra da parede torácica ao empurrar a parede com a mão.
• Adicionalmente — fraqueza para elevar o braço acima da horizontal.
• Frequentemente recupera-se em 6–12 meses.

11. Diagnóstico e exames de imagem

• Exame clínico — avaliação da força muscular (MRC 0-5), sensibilidade, reflexos.
• ENMG + EMG de agulha — localização da lesão, diferenciação entre lesões pré- e pós-ganglionares (importante para o tratamento cirúrgico).
• RMN do plexo braquial — mais informativa; mielografia por TC se houver necessidade de avaliar as raízes.
• RX de tórax — costela cervical acessória, tumor de Pancoast.
• USG — avaliação de estruturas superficiais, compressão.

12. FAQ

Por que na paralisia de Erb-Duchenne ocorre a «mão de garçom»?
Há perda dos músculos abdutores e rotatores externos (deltoide, supraespinhal, infraespinhal), bem como dos flexores do antebraço (bíceps) e supinadores. Os antagonistas são preservados — adutores, rotatores internos, pronadores — portanto, o braço fica pendente na posição característica.

O que é uma lesão pré-ganglionar e pós-ganglionar?
Pré-ganglionar — avulsão da raiz da medula espinhal; a regeneração é impossível, sendo necessária neurotização utilizando outro nervo doador. Pós-ganglionar — lesão do tronco/fascículo distal ao gânglio; a regeneração ou sutura é possível.

Por que o tumor de Pancoast causa a síndrome de Horner?
O tumor do ápice pulmonar comprime o tronco inferior do plexo braquial (C8-T1) e as fibras simpáticas adjacentes que se dirigem ao gânglio cervical superior. A tríade de Horner compreende miose, ptose e anidrose.

Como memorizar facilmente os fascículos e sua disposição?
Mnemônica: «Real Texans Drink Cold Beer» — Roots, Trunks, Divisions, Cords, Branches. Os fascículos ao redor da artéria axilar — lateral, medial, posterior (de acordo com a posição em relação à artéria).

Qual é o tratamento para o plexite traumática?
Conservador: fisioterapia, órteses, neuroproteção (vitaminas B). Cirúrgico: neurolise, sutura, transplante de nervo, neurotização (Oberlin — ramo ulnar → musculocutâneo para restaurar a flexão do cotovelo), em casos tardios — transferências musculares.

Veja também: Músculos do membro superior · Síndrome do túnel do carpo · Síndrome de Horner · Tumor de Pancoast · Catálogo de anatomia