Médiastin

Limites et anatomie topographique générale

L'espace central de la cavité thoracique est clairement délimité par les structures anatomiques adjacentes, formant un réceptacle pour les organes vitaux. L'orientation spatiale de ce complexe est déterminée par les limites suivantes :

• Paroi antérieure : formée par la surface interne du sternum ainsi que par le fascia rétrosternal qui la tapisse.
• Paroi postérieure : représentée par la région thoracique de la colonne vertébrale, les têtes des côtes et le fascia prévertébral qui les recouvre.
• Parois latérales : formées par les plèvres médiastinales droite et gauche, auxquelles adhèrent étroitement les feuillets correspondants du fascia endothoracique.
• Paroi inférieure : délimitée par le centre tendineux et les faisceaux musculaires du diaphragme, recouverts par le fascia diaphragmatique.
• Limite supérieure : ligne entièrement conventionnelle passant au niveau de l'ouverture thoracique supérieure. C'est précisément à cet endroit que le tissu cellulaire du médiastin fusionne directement avec les espaces cellulaires du cou.

Le diamètre transverse de ce complexe est variable et dépend du niveau de la cage thoracique et de la disposition des sacs pleuraux. En chirurgie opératoire, il est d'une importance capitale de connaître les particularités de la topographie de la plèvre : en avant de la colonne vertébrale (au niveau de Th VII-VIII), les feuillets pleuraux s'approchent au maximum (ce qu'il faut prendre en compte lors de la réalisation d'une médiastinotomie postérieure). Cependant, un peu plus bas, dans la zone où l'œsophage croise l'aorte, les feuillets pleuraux s'écartent, permettant à l'œsophage et à l'aorte d'être en contact étroit l'un avec l'autre.

Divisions du médiastin (PNA)

Selon la nomenclature anatomique de Paris, l'ensemble de l'espace est conventionnellement divisé en quatre parties principales. La limite de séparation est un plan horizontal passant exactement par le bord supérieur des racines pulmonaires.

1. Médiastin supérieur. Situé au dessus du plan conventionnel mentionné. C'est ici que se localise le thymus ou le tissu adipeux qui le remplace chez l'adulte. Cette région contient les plus grands troncs veineux : les veines brachiocéphaliques (vv. brachiocephalicae) et la partie supérieure de la veine cave supérieure (v. cava superior). On y trouve également l'arc aortique (arcus aortae) avec ses principales branches collatérales (tronc brachiocéphalique, artère carotide commune gauche et artère subclavière gauche). De plus, le médiastin supérieur contient la trachée, l'œsophage, le canal thoracique et les principaux troncs nerveux (vagues, phréniques, sympathiques), entourés de fascias et de tissu adipeux.

1. Médiastin antérieur. Situé en dessous du plan conventionnel, dans l'espace étroit entre le corps du sternum et la paroi antérieure du péricarde. Il contient principalement du tissu adipeux, les vaisseaux thoraciques internes, des prolongements du fascia endothoracique et des groupes de lymphœuds (parasternaux, prépéricardiques et médiastinaux antérieurs).

1. Médiastin moyen. C'est la masse centrale la plus volumineuse. Il contient le cœur, enfermé dans le péricarde, ainsi que les segments intrapericardiques des grands vaisseaux. Cette division abrite également la bifurcation trachéale, les bronches principales, les artères et veines pulmonaires, ainsi que les nerfs phréniques accompagnés des vaisseaux péricardophréniques.

1. Médiastin postérieur. Situé en arrière de la bifurcation trachéale et de la paroi postérieure du péricarde, s'étendant jusqu'aux corps vertébraux Th IV-XII. Son contenu volumineux comprend l'aorte descendante, l'œsophage, la veine azygos (v. azygos) et la veine hémiazygos (v. hemiazygos), les nerfs grand et petit splanchniques (nn. splanchnici), les nerfs vagues et le canal thoracique.

Espaces cellulo-fasciaux

À l'intérieur du médiastin, entre les gaines fasciales des organes et des vaisseaux, se forment des espaces particuliers. Ils sont densément remplis de tissu adipeux, qui dissimule des ganglions lymphatiques et des plexus nerveux. On distingue plusieurs espaces clés :

• Espace prépéricardique. Situé en arrière du fascia rétrosternal. En arrière, il est limité par la loge fasciale du thymus et le péricarde. En haut, il est séparé du cou par des prolongements fasciaux (provenant du périoste de la clavicule et du manubrium sternal), et en bas par le fascia diaphragmatique.
• Espace prétrachéal. Limité à gauche par l'arc aortique et l'origine de ses branches, à droite par la plèvre médiastinale et l'arc de la veine azygos. Il est fermé en avant par la loge du thymus et la paroi postérieure du péricarde, et en arrière par le fascia interbronchique et la lame antérieure du fascia œsophagotrachéal.
• Espace périoesophagien. Dans sa partie supérieure, il est limité par les fascias endothoracique et prévertébral, et en avant l'œsophage est accolé à la trachée (ils sont enfermés dans une enveloppe commune). Dans le médiastin postérieur, il se situe entre la paroi postérieure du péricarde et le feuillet antérieur du fascia aortique, où de robustes tractus fasciaux le divisent en compartiments antérieur et postérieur.

Propagation des processus infectieux

Les processus suppuratifs et inflammatoires du médiastin (médiastinites) sont extrêmement dangereux en raison des particularités de l'anatomie topographique.

Facteur anatomique : le développement faible et irrégulier des fascias, ainsi que l'abondance de tissu cellulaire lâche, entraînent l'absence de barrières fiables entre les différentes régions. Facteur dynamique : le mouvement constant de la plèvre et du diaphragme lors de la respiration, ainsi que les pulsations volumétriques des organes « poussent » littéralement l'infection vers les zones adjacentes.

L'infection peut pénétrer dans les espaces cellulo-fasciaux lors de lésions directes de la paroi thoracique ou de pathologies des organes internes. Cependant, le plus souvent, le pus descend de la région cervicale en suivant le fascia prévertébral, le long des gaines vasculaires ou par le tissu prétrachéal directement dans la cavité médiastinale.

En bref : réponses aux questions sur le sujet

Questions des cours et des examens

À étudier également sur le sujet

• Anatomie topographique et limites des sacs pleuraux
• Voies d'abord chirurgicales : technique de la médiastinotomie postérieure
• Topographie de l'arc aortique et de ses branches dans le médiastin supérieur
• Structure et fonctions du fascia œsophagotrachéal
• Topographie du canal thoracique et des veines azygos

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Matériel préparé par les enseignants de WhiteCoat Pro selon le programme d'enseignement des universités médicales. À caractère pédagogique.