Système de la veine cave supérieure
La formation du réseau veineux de l'étage supérieur de la cavité thoracique commence par les veines brachiocéphaliques (venae brachiocephalicae). Elles se forment en arrière des articulations sternoclaviculaires par la réunion des veines jugulaires internes et subclavières. Les veines droite et gauche présentent des différences topographiques marquées :
- La veine brachiocéphalique droite est nettement plus courte que la gauche. Son trajet est presque vertical et elle se projette strictement sur le bord droit du manubrium sternal.
- La veine brachiocéphalique gauche est environ deux fois plus longue que la droite. Elle croise le médiastin obliquement de gauche à droite en arrière du manubrium sternal, et sa projection correspond au niveau de l'insertion des cartilages de la première (plus rarement la deuxième) côte.
La réunion de ces deux veines forme la veine cave supérieure (vena cava superior). Le vaisseau se projette le long du bord droit du sternum de la Ière à la IIIe côte. Le tronc veineux dépasse du bord droit du sternum sur environ la moitié de son diamètre. Sur le plan anatomique, l'abouchement de la veine se situe à la limite entre ses tiers inférieur et moyen. Presque toute la surface du vaisseau est recouverte par le péricarde, à l'exception d'un petit segment postérieur.
La syntopie de la veine cave supérieure est particulièrement complexe. En avant, la veine brachiocéphalique gauche est recouverte par le thymus, et à droite, le paquet vasculo-nerveux est masqué par la plèvre médiastinale. En arrière de la veine se trouvent la trachée, le tronc brachiocéphalique et en partie l'artère carotide commune gauche. Dans le tiers moyen, la veine azygos (v. azygos) s'abouche dans la paroi postérieure du vaisseau. Des repères nerveux importants sont à noter : le nerf vagues droit passe en arrière de la veine cave supérieure, tandis que le nerf phrénique droit descend le long de sa paroi droite.
Topographie de la crosse et de la partie thoracique de l'aorte
La crosse de l'aorte (arcus aortae) constitue le prolongement direct de l'aorte ascendante. Topographiquement, elle prend naissance au niveau de l'insertion du cartilage de la IIe côte sur le bord gauche du sternum, atteint son point culminant en arrière du centre du manubrium sternal et, en s'inclinant vers la gauche, se poursuit par la partie descendante au niveau de la IVe vertèbre thoracique.
En avant, les portions initiale et terminale de la crosse sont recouvertes par les sinus pleuraux costo-médiastinaux, tandis que la partie moyenne est masquée par le tissu adipeux et le thymus. La surface postérieure de la crosse imprime une empreinte sur la paroi antérieure de la trachée. Le nerf vague gauche est accolé à la surface gauche de la crosse, et c'est de lui que naît le nerf laryngé récurrent gauche, qui contourne classiquement la crosse par le bas et l'arrière. En dehors du nerf vague se situe le nerf phrénique gauche.
Trois gros vaisseaux naissent successivement de la demi-circonférence supérieure de la crosse de l'aorte :
- Le tronc brachiocéphalique (truncus brachiocephalicus) est la première branche. Il se dirige vers la droite et le haut, séparé du sternum par la veine brachiocéphalique gauche et les muscles du cou. Au niveau de l'articulation sternoclaviculaire droite, il se divise en artères carotide commune droite et subclavière droite.
- L'artère carotide commune gauche naît plus à gauche et légèrement en arrière du tronc brachiocéphalique.
- L'artère subclavière gauche est située encore plus en arrière et partiellement recouverte par la plèvre.
L'aorte thoracique (pars thoracica aortae) chemine dans le médiastin postérieur le long du corps des IVe–XIIe vertèbres. En avant d'elle se trouvent la racine du poumon gauche et l'œsophage, qui croise l'aorte de droite à gauche. En arrière se situe la veine hémiazygos. Tout ce secteur est enfermé dans une gaine fasciale dense, solidement soudée à l'adventice, au fascia prévertébral et à la plèvre.
Tronc pulmonaire et ligament artériel
Le tronc pulmonaire (truncus pulmonalis) est entièrement dissimulé dans la cavité péricardique. Il prend naissance au niveau de l'insertion du cartilage de la IIIe côte gauche sur le sternum et se situe en avant et à gauche de l'aorte ascendante. Après s'être élevé jusqu'au niveau du bord supérieur du cartilage de la IIe côte gauche, le tronc se divise en artères pulmonaires droite et gauche.
Une structure anatomique importante de cette zone est le ligament artériel (lig. arteriosum), qui correspond au canal artériel oblitéré. Il s'étend de la face inférieure de la crosse de l'aorte (au niveau de l'origine de l'artère subclavière gauche) jusqu'à la paroi du tronc pulmonaire, au niveau de sa bifurcation. D'un point de vue clinique, il est important de se rappeler que le nerf phrénique gauche passe à seulement 1 à 2 cm en avant de ce ligament, constituant un repère chirurgical fiable.
Pour mémoriser l'ordre des branches émergeant de la crosse de l'aorte de droite à gauche, souvenez-vous de la règle « T-C-S » : Tronc brachiocéphalique, Carotide commune (gauche), Subclavière (gauche).
Questions des cours et des examens
Où se situe l'espace aortocave et quelle est sa valeur clinique ?
L'espace aortocave est situé à gauche de la veine cave supérieure, séparant cette dernière de l'aorte ascendante. Les chirurgiens utilisent ce couloir naturel pour accéder par voie chirurgicale à la bronche principale droite et à l'angle trachéobronchique droit.
À quel niveau la crosse de l'aorte se poursuit-elle par la partie descendante ?
La transition de la crosse aortique en aorte descendante s'effectue à gauche de la ligne médiane au niveau du corps de la IVe vertèbre thoracique.
Où et à quel niveau s'abouche la veine azygos ?
La veine azygos s'abouche dans la paroi postérieure (parfois droite) de la veine cave supérieure au niveau de la limite de son tiers moyen.
À étudier également sur le sujet
- Syntopie des nerfs vagues et phréniques dans le médiastin
- Gaine fasciale de l'aorte thoracique et ses connexions avec les tissus environnants
- Rapports topographiques entre l'aorte thoracique et l'œsophage au niveau des VIIe–Xe vertèbres
- Anatomie variante des branches de la crosse de l'aorte (par exemple, origine de l'artère vertébrale)
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