Objectifs principaux et examen initial
L'intervention chirurgicale débute par une incision médiane. Les principaux objectifs de la révision sont la mise en évidence de lésions traumatiques, la recherche du foyer d'une inflammation aiguë (syndrome de l'« abdomen aigu ») et l'évaluation de la résécabilité tumorale en oncologie.
En présence de sang dans la cavité abdominale, on examine en premier lieu les organes parenchymateux — le foie, la rate et le pancréas.
- Foie : on évalue visuellement le bord antérieur et la face inférieure. Pour ce faire, le côlon transverse est refoulé vers le bas et le bord du foie vers le haut, tout en inspectant la vésicule biliaire et le lig. hepatoduodenale. La face diaphragmatique est vérifiée par palpation. Dans les cas complexes, on incise le lig. falciforme hepatis.
- Rate : l'estomac est tractionné vers la droite et la flexura coli sinistra vers le bas, puis on examine le pôle inférieur et l'on palpe le reste des zones par l'hypochondre gauche.
- Pancréas : l'accès à ses lésions n'est possible qu'après l'incision du lig. gastrocolicum.
Examen des organes creux du tube digestif
L'examen des organes creux s'effectue selon une séquence stricte, en particulier si du contenu gastrique ou intestinal s'est déversé dans la cavité péritonéale.
- Estomac et duodénum : on étudie d'abord la paroi antérieure de l'estomac, le pylore et la partie horizontale supérieure du duodenum. La paroi postérieure de l'estomac est inspectée après incision du ligament gastro-colique.
- Intestin grêle : l'examen débute à la flexura duodenojejunalis en utilisant la manœuvre de Gubarev. Chaque anse est vérifiée tour à tour le long du bord mésentérique et du bord libre. Les plaies ne sont pas suturées immédiatement pour éviter un traumatisme inutile avant une éventuelle résection ; l'anse est recouverte d'une compresse et clampée avec un pince souple et élastique.
- Gros intestin : l'exploration commence par la jonction iléo-caecale, en suivant minutieusement les angles coliques droit et gauche. En présence d'hématomes rétro-péritonéaux dus à une rupture intestinale, le péritoine est ouvert par les gouttières paracoliques.
Fin de la révision et de l'intervention
Une fois achevée l'exploration de tous les segments intestinaux, ainsi que l'examen indispensable des organes du petit bassin (vessie, utérus et annexes) et des contours des deux reins, on passe à l'étape finale de l'intervention chirurgicale.
- Toilette péritonéale : la cavité abdominale est asséchée minutieusement à l'aide de compresses ou d'un aspirateur chirurgical afin d'éliminer le contenu pathologique.
- Blocade : pour atténuer les réponses réflexes, on injecte une solution de novocaïne à 0,25 % dans les plexus coeliaque, mésentérique supérieur et inférieur.
- Suture : la plaie est fermée hermétiquement ou des drains sont mis en place selon les indications du moment.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Comment réalise-t-on techniquement la manœuvre de Gubarev pour repérer la flexura duodenojejunalis ?
La manœuvre de Gubarev pour localiser la flexura duodenojejunalis s'effectue en refoulant le grand épiploon et en palpant le mésentère. La technique comprend les étapes suivantes :
- Refoulement — de la main gauche, on saisit le grand épiploon avec le côlon transverse, on tend et on refoule vers le haut.
- Recherche par le mésentère — avec les doigts de la main droite, on glisse le long du mésentère du côlon transverse vers la colonne vertébrale.
- Saisie de l'anse — on glisse vers la gauche et l'on saisit l'anse qui s'y trouve, laquelle correspond à la première anse fixe de l'intestin grêle.
Quels ligaments hépatiques faut-il sectionner pour mobiliser complètement le foie et inspecter en détail sa face diaphragmatique ?
Les sources bibliographiques indiquent la section du ligament falciforme pour améliorer l'exposition du foie : dans les cas douteux, il est sectionné pour optimiser la vue. Lors de la fundoplicature selon Nissen par voie transabdominale, on sectionne le ligament triangulaire gauche pour mobiliser le foie et refouler le lobe gauche vers la droite. La liste complète des ligaments nécessaires à une mobilisation totale du foie n'est pas mentionnée dans les sources.
Quelles bourses, espaces et récessus péritonéaux doit-on examiner successivement pour éliminer une accumulation de pus ou de sang ?
Les sources ne précisent pas d'ordre séquentiel strict pour l'examen des bourses, des espaces et des récessus péritonéaux. Les zones et espaces suivants sont mentionnés : l'espace sous-phrénique droit ; l'espace sous-phrénique gauche, incluant la bourse hépatique gauche et la bourse pré-gastrique ; l'espace sous-hépatique ; la bourse omentale ; les gouttières paracoliques droite et gauche ; les grands et petits épiploons, l'intestin grêle et le côlon avec leurs mésentères, le péritoine pariétal et viscéral, ainsi que l'espace rétro-péritonéal.
Séquence en cas de traumatisme : d'abord les organes pleins (foie, rate, pancréas), puis les organes creux (estomac, intestin grêle et côlon) à partir de points fixes (flexura duodenojejunalis, jonction iléo-caecale).
Questions des cours et des examens
Par quels organes commence-t-on la révision en présence de sang dans la cavité abdominale ?
On examine en premier lieu les organes parenchymateux : le foie, la rate et le pancréas, car ils constituent le plus souvent la source d'une hémorragie massive.
Comment conduit-on l'exploration de l'intestin grêle et que faire en cas de découverte d'une plaie ?
L'exploration débute au niveau de la flexura duodenojejunalis (manœuvre de Gubarev), en étudiant successivement chaque anse le long de son bord libre et de son bord mésentérique. La plaie découverte n'est pas suturée immédiatement ; elle est enveloppée dans une compresse, clampée avec un pince souple et l'exploration générale se poursuit.
En quoi consiste la manœuvre de Petrov-Khundadze ?
Cette manœuvre est utilisée pour mettre en évidence des lésions de la paroi postérieure des segments descendents du duodénum. Elle consiste à inciser le feuillet péritonéal pariétal le long du bord externe du côlon ascendant, suivi de la mobilisation de ce dernier.
À étudier également sur le sujet
- Technique de réalisation de la manœuvre de Gubarev lors de l'exploration de l'intestin grêle
- Repères anatomiques lors de la mobilisation du duodénum (manœuvre de Petrov-Khundadze)
- Règles de la toilette péritonéale et du drainage de la cavité abdominale
- Réalisation de blocades à la novocaïne des zones réflexogènes du mésentère
- Tactique chirurgicale en présence d'hématomes rétro-péritonéaux du côlon
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