Gastro-entérostomie antécolique antérieure selon Wölfler
Cette technique consiste à amener une anse jéjunale contre la face antérieure de l'estomac, en avant du grand épiploon et du côlon transverse. L'anse initiale est mesurée à une distance de 50 cm de l'angle de Treitz, situé à gauche de la colonne vertébrale.
Lors de la fixation des anses, on respecte la règle suivante : l'anse afférente (courte) est fixée près du cardia au niveau de la petite courbure, tandis que l'anse efférente (longue) est fixée près de la région pylorique au niveau de la grande courbure.
Étapes de la confection de l'anastomose :
- Mise en place de la rangée postérieure de points séro-musculaires avec exérèse des fils excédentaires.
- Ouverture de la lumière de l'estomac et de l'intestin à 0,75 cm du bord.
- Assèchement de la lumière et aspiration du contenu.
- Mise en place d'un surjet au catgut sur les lèvres postérieures de l'anastomose.
- Confection des lèvres antérieures par un surjet invaginant de Schmieden après changement d'instruments.
- Achèvement de l'intervention par une deuxième rangée de points séparés de soie séro-musculaires propres.
Gastro-entérostomie rétrocolique postérieure selon Hacker - Petersen
Cette variante chirurgicale nécessite un abord à travers le méso-côlon transverse (mesocolon transversum). L'incision est pratiquée verticalement en dessous de l'arcade de Riolan, dans une zone avasculaire.
Spécificités d'exécution :
- Pour l'anastomose, on choisit une anse jéjunale située à 7-10 cm de la flexura duodenojejunalis.
- La paroi postérieure de l'estomac est extériorisée par l'orifice créé dans le méso.
- Des fils-repères sont posés entre l'estomac et l'intestin grêle.
- Les berges de l'incision du méso sont fixées par des points séparés à la paroi gastrique au-dessus de l'anastomose afin de prévenir tout ischémie ou incarcération.
L'anastomose est confectionnée selon le mode latéro-latéral (« side-to-side »), et l'anse afférente est en outre suturée à la paroi de l'estomac au-dessus de la stomie pour prévenir les troubles moteurs.
Jéjunostomie selon Braun et syndrome du cercle vicieux
Pour prévenir le développement d'un syndrome de cercle vicieux (circulus vitiosus), on recourt à une anastomose supplémentaire entre les anses jéjunales. L'entéro-entéroanastomose de Braun est réalisée selon la technique latéro-latérale à 10–15 cm en aval de l'anastomose principale.
L'essence du syndrome de l'anse afférente et du cercle vicieux réside dans un trouble de l'évacuation : les aliments stagnent dans l'estomac et l'anse afférente, provoquant sa distension et comprimant l'anse efférente. Cela entraîne des éructations, des vomissements, et s'associe fréquemment à un syndrome de dumping. Le traitement nécessite alors une intervention chirurgicale reconstructive, comprenant la suppression de la stomie et une résection antro-pylorique.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles couches de la paroi gastrique et intestinale sont traversées lors de la réalisation du surjet de Schmieden sur les lèvres antérieures de l'anastomose ?
Lors de la réalisation du surjet de Schmieden sur les lèvres antérieures de l'anastomose, toutes les couches de la paroi de l'estomac et de l'intestin sont traversées. Il s'agit d'un surjet transfixiant invaginant, où le fil est passé strictement dans la même direction :
- Muqueuse — depuis la lumière de l'organe (point d'entrée).
- Séreuse — sur la surface externe (point de sortie).
Le fil va toujours de l'intérieur vers l'extérieur (muqueuse → séreuse), de sorte qu'en serrant le point, les berges de la plaie s'invaginent dans la lumière, mettant leurs surfaces séreuses en contact.
Quelles complications spécifiques, en dehors du syndrome de l'anse afférente et du dumping syndrome, peuvent survenir après une gastro-entérostomie ?
Outre le syndrome de l'anse afférente et le dumping syndrome, la littérature décrit les états suivants :
- Syndrome du cercle vicieux (Circulus vitiosus) — trouble de l'évacuation avec stagnation des aliments dans l'estomac, le duodénum et l'anse afférente du jéjunum.
- Gastro-iléostomie par erreur (Inadvertent gastroileostomy) — réalisation erronée d'une anastomose avec l'iléon au lieu du jéjunum.
- Obstruction de l'anse efférente (Efferent loop obstruction) — liée à un spasme et à une inflammation.
- Après une gastro-entérostomie rétrocolique, une obstruction de l'anse afférente est possible en raison de sa herniation à travers le defect du mesocolon.
Règle de fixation des anses : AA (Afférente — Petite courbure) et AE (Efférente — Grande courbure).
Questions des cours et des examens
Quelles sont les principales indications de la gastro-entérostomie ?
L'intervention est réalisée en cas de cancer inopérable de la région pylorique de l'estomac, ainsi que de sténose cicatricielle du pylore chez des patients extrêmement affaiblis.
Quelle est la différence entre les anses lors d'une anastomose selon Wölfler ?
L'anse afférente est mesurée à une distance de 50 cm de l'angle de Treitz et fixée près de la petite courbure, tandis que l'anse efférente est fixée près de la grande courbure de l'estomac.
Quel est le but de la réalisation d'une anastomose de Braun ?
Une anastomose inter-intestinale supplémentaire est réalisée pour prévenir le syndrome du cercle vicieux et normaliser l'évacuation du contenu gastrique.
À étudier également sur le sujet
- Repères anatomiques du méso-côlon transverse et arcade de Riolan
- Technique de la suture de Schmieden lors de la confection des anastomoses
- Pathogénie du syndrome de dumping et des états hypoglycémiques
- Particularités de la gastrectomie selon Billroth I lors des interventions reconstructives
- Règles de changement d'instruments et d'asepsie des gants chirurgicaux lors de l'ouverture de la lumière des organes
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