Sarcoïdose pulmonaire

Épidémiologie et étiologie

La sarcoïdose est la plus fréquente des pneumopathies interstitielles diffuses d'étiologie indéterminée. Elle est ubiquitaire, mais présente des particularités géographiques et raciales marquées. Par exemple, en Amérique du Nord, l'incidence chez les sujets Noirs est 15 fois plus élevée que chez les Blancs. En Europe, la maladie touche extrêmement souvent les femmes en Irlande et dans les pays scandinaves.

L'étiologie exacte de la maladie reste inconnue. Des hypothèses suggèrent une origine infectieuse, évoquant le rôle des formes L de Mycobacterium tuberculosis, de Chlamydia, de Borrelia burgdorferi, de Mycoplasma et de virus. La théorie mycobactérienne est étayée par la mise en évidence de fragments d'ADN mycobactérien dans les granulomes par PCR et par l'accumulation de lymphocytes T $\gamma\delta$, bien que les résultats des études restent contradictoires.

Pathogenèse

Le développement de la sarcoïdose repose sur une réaction immunitaire d'hypersensibilité de type IV (hypersensibilité retardée). Le chaînon clé de la pathogenèse est l'augmentation brutale du nombre et la prolifération des lymphocytes T CD4+. Dans le même temps, le rapport CD4/CD8 est modifié (atteignant 1:10 sur fond d'augmentation des CD4+).

Le mécanisme de formation du granulome est le suivant :

1. Les lymphocytes T CD4+ activés produisent des cytokines, principalement l'IFN-$\gamma$.
2. Sous l'action de l'IFN-$\gamma$, les macrophages se transforment en cellules épithélioïdes.
3. Les cellules épithélioïdes fusionnent pour former des cellules géantes multinucléées.
4. Il se forme un granulome non caséeux typique.

Parallèlement, on observe un tableau paradoxal dans le sang : le taux de lymphocytes T circulants diminue, tandis que la stimulation non spécifique des lymphocytes B entraîne une hypergammaglobulinémie.

Morphologie des granulomes sarcoïdosiques

Les granulomes sarcoïdosiques appartiennent aux granulomes de type immunitaire. Leur caractéristique majeure est l'absence de nécrose caséeuse. Les granulomes ont des contours nets en raison de la disposition périphérique des fibroblastes et du collagène, ce qui leur confère un aspect caractéristique « à l'emporte-pièce ». De plus, tous les granulomes du foyer se trouvent généralement au même stade de développement.

Sur le plan cellulaire, ils comprennent des macrophages, des cellules épithélioïdes, des lymphocytes T CD4+, des fibroblastes et des cellules géantes multinucléées de type Langhans. Le cytoplasme des cellules géantes contient souvent des inclusions spécifiques :

• Corps astéroïdes (dans 60 % des cas) — cristaux en forme d'étoile.
• Corps de Schaumann — structures lamellaires calcifiées contenant des sels de calcium et de fer.
• Corps de Hamazaki-Wesenberg — inclusions jaune-brun, présentant les propriétés de la lipofuscine et colorables par la fuchsine.

Atteinte du système respiratoire

Les lésions pulmonaires passent par deux stades : il se développe d'abord une alvéolite lymphocytaire (inflammation minime), qui évolue ensuite vers une inflammation granulomateuse. Le processus touche souvent les bronches, provoquant une endobronchite avec un risque d'obstruction de la lumière par le tissu granulomateux.

Chez 2/3 des patients, on met en évidence des vascularites touchant les branches de l'artère pulmonaire et les veines. Il s'agit généralement de vascularites granulomateuses qui peuvent, à terme, conduire à une hypertension pulmonaire, au développement d'un cœur pulmonaire et à une maladie veino-occlusive.

Variantes cliniques et évolutions

La maladie peut être asymptomatique (découverte fortuitement lors d'une imagerie médicale) ou présenter une évolution aiguë ou chronique. Le syndrome de Löfgren (Löfgren syndrome) constitue une variante particulière d'évolution aiguë, retrouvée chez 20 à 50 % des patients. Il se caractérise par une triade clinique :

1. Érythome noueux.
2. Adénopathies hilaires bilatérales.
3. Polyarthralgies.

Le pronostic du syndrome de Löfgren est bon, avec une rémission souvent spontanée. Globalement, selon les statistiques évolutives : chez 65 à 70 % des patients, il ne subsiste que des modifications minimes (pneumosclérose discrète), chez 20 % la maladie prend une forme chronique récurrente. Seuls 10 % des cas développent une fibrose progressive sévère avec formation d'« un poumon en rayons de miel ». Une complication rare mais dangereuse est la greffe d'une aspergillose avec formation de cavités et hémoptysie.

En bref : réponses aux questions sur le sujet

Questions des cours et des examens

À étudier également sur le sujet

• Granulomatose sarcoïdosique nécrosante : morphologie détaillée et différences avec la sarcoïdose classique.
• Mécanismes de développement de l'hypertension pulmonaire et du cœur pulmonaire chronique au cours des vascularites sarcoïdosiques.
• Rôle des lymphocytes T CD4+ et du profil cytokinique (IL-1, IL-12, TNF-α) dans la formation des granulomes.
• Manifestations extrathoraciques de la sarcoïdose : atteinte cutanée, hépatique, splénique, cardiaque et oculaire.
• Diagnostic différentiel de la sarcoïdose avec les autres pneumopathies interstitielles diffuses.

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Matériel préparé par les enseignants de WhiteCoat Pro selon le programme d'enseignement des universités médicales. À caractère pédagogique.