Stadification du cancer de la vessie
La stadification du cancer de la vessie se distingue de celle de la plupart des autres cancers par la distinction spécifique des formes superficielles. Si la lésion tumorale est exclusivement située sur la lame muqueuse sans invasion de la muqueuse et de la sous-muqueuse, cela correspond au stade Ta, un cancer absolument superficiel.
Le stade Tis (carcinome in situ) est caractérisé par une invasion initiale de l'épithélium. La gradation se fait ensuite selon la profondeur de l'invasion :
- T1 : invasion de la sous-muqueuse ;
- T2 : invasion de la couche musculaire ;
- T3 : invasion du tissu adipeux environnant ;
- T4 : invasion des organes adjacents.
Au stade Ta, la prise en charge se limite à une surveillance active avec cystoscopie de contrôle. Pour le Tis, les approches varient selon les recommandations cliniques, mais on réalise le plus souvent une résection transurétrale de la vessie (RTU) de contrôle après un certain temps pour évaluer la zone de résection et exclure une récidive, ou l'on administre une chimiothérapie intraveineuse. Une lésion de haut grade de malignité (high grade) constitue en soi une indication de chimiothérapie intraveineuse, indépendamment de la profondeur de l'invasion, consistant généralement en un cycle de 6 instillations intraveineuses. Des tumeurs vésicales multiples nécessitent également une chimiothérapie intraveineuse afin de prévenir les récidives.
Cas cliniques de la pratique
Premier cas : un cancer combiné de la vessie et de la prostate, pour lequel une cystoprostatectomie totale en monobloc a été réalisée ; l'adénocarcinome de la prostate était une découverte fortuite. L'examen de contrôle (TDM et IRM, l'IRM étant préférable pour évaluer la vessie en raison d'une meilleure visualisation des tissus mous) est prescrit au plus tôt 1 à 1,5 mois après l'intervention, généralement à 3 mois, car les modifications post-opératoires masquent une éventuelle récidive. Le patient présentait une atteinte péritonéale totale, une carcinose péritonéale et une créatininémie d'environ 600 µmol/l (la norme étant d'environ 100), ce qui a exclu la chimiothérapie à base de sels de platine en raison de sa néphrotoxicité. Malgré la décision de la réunion pluridisciplinaire de prescrire du gemcitabine en monothérapie, le patient est décédé de la progression de la maladie avant le début du traitement.
Le deuxième cas démontre les conséquences d'une RTU incomplète sans emprise de la couche musculaire pour une tumeur de type high grade : l'absence d'examens complémentaires et de traitement en temps opportun a entraîné une atteinte totale de la vessie, une tentative infructueuse de RTU de seconde intention (re-RTU) et le passage à une chimiothérapie palliative.
Troisième cas : une patiente de 85 ans présentant une volumineuse tumeur vésicale d'environ 12 cm, rappelant macroscopiquement un myome utérin plutôt que l'aspect classique de « chou-fleur » du cancer de la vessie. L'IRM a révélé un remplacement total de la vessie avec extension aux uretères, au vagin et au col utérin. Compte tenu de l'âge, un traitement chirurgical radical n'a pas été envisagé. Chez une autre patiente de 77 ans, la mise en évidence d'une mutation PD-L1 à l'histologie a permis de lui prescrire une immunothérapie sans nécessiter de chimiothérapie.
Diagnostic de l'hématurie et des lésions tumorales
En présence de plaintes de macro-hématurie, de micro-hématurie, d'anémie et d'asthénie, un bilan complet est obligatoire : cystoscopie (la cystoscopie diagnostique est réalisée en routine quel que soit l'âge), IRM de la vessie (qui visualise mieux les tissus mous) et TDM pour évaluer les autres parties du système urinaire, y compris les reins. N'importe quel segment peut être la source de l'hématurie (reins, uretères, vessie, prostate ou urètre), de sorte que la recherche diagnostique ne doit pas se limiter à la seule vessie.
Chez l'homme, en cas d'hématurie, il est judicieux de rechercher la présence de sang dans le sperme : son absence en présence de sang dans les urines évoque plutôt une pathologie rénale ou vésicale qu'prostatique. Le taux d'antigène spécifique de la prostate (PSA) est également pris en compte, constituant un marqueur relativement spécifique des affections prostatiques.
Toute lésion atypique de la muqueuse vésicale, y compris les aspects évocateurs d'ulcération, nécessite une biopsie impérative, les tumeurs bénignes étant nettement plus rares que le cancer. La vérification morphologique est obligatoire avant d'entreprendre tout traitement : des cas ont été rapportés où des lésions suspectes de malignité se sont révélées être une cystite hémorragique ou un volumineux polype.
Prise en charge selon la taille et la localisation de la tumeur
Les petites tumeurs (jusqu'à 4–5 cm) pédiculées ou à base d'implantation large peuvent être réséquées en monobloc lors d'une RTU standard. Pour les volumineuses lésions (environ 10–12 cm), seule une RTU-biopsie est pratiquée afin d'obtenir du matériel anatomopathologique, l'exérèse complète étant techniquement impossible.
La détermination du sous-type histologique est primordiale pour le choix du traitement : le carcinome urothélial répond bien à la chimiothérapie à base de platine, tandis que le carcinome épidermoïde répond mieux à la radiothérapie. En cas de cancer papillaire chez des sujets jeunes sans comorbidités, le traitement chirurgical associé à une chimiothérapie néoadjuvante selon le schéma gemcitabine + cisplatine constitue la priorité.
En cas de trouble de l'évacuation urinaire secondaire à une compression de l'orifice urétéraire par la tumeur, la pose d'une sonde urétéraire double J ou une néphrostomie percutanée (par opposition à la néphrectomie, qui est l'ablation du rein) est indiquée pour dériver les voies urinaires supérieures avant la poursuite de la prise en charge.
Cancer invasif et chirurgies élargies
Lorsqu'une invasion de la musculeuse est confirmée histologiquement (stade T2 et au-delà), un traitement chirurgical est indiqué, à savoir une cystectomie, précédée d'une chimiothérapie néoadjuvante pour réduire le volume tumoral. Une IRM du petit bassin est indispensable avant l'intervention pour évaluer l'extension de la maladie, y compris l'atteinte de l'utérus, du col utérin et des uretères.
En cas d'extension locorégionale massive, une exérèse combinée de la vessie et des organes pelviens adjacents en monobloc peut s'avérer nécessaire (ce que l'on appelle le « petit bassin stérile »), s'apparentant aux volumes d'intervention pratiqués en oncogynécologie. La décision thérapeutique chirurgicale est systématiquement discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire en oncologie, le droit de refus de l'opération appartenant au patient ; dans de telles situations, des alternatives sont envisagées, incluant l'immunothérapie par anticorps monoclonaux.
Points clés
- La stadification du cancer de la vessie comprend les stades Ta, Tis, T1 à T4 selon la profondeur de l'invasion tumorale.
- Les tumeurs de haut grade et les lésions multiples constituent une indication de chimiothérapie intraveineuse indépendamment de l'invasion.
- L'examen de contrôle après une chirurgie ou une chimiothérapie intraveineuse est réalisé au plus tôt 1 à 3 mois après.
- En présence d'une hématurie, une recherche exhaustive de la source est nécessaire : reins, uretères, vessie, prostate, urètre.
- Toute lésion vésicale atypique requiert une biopsie et une vérification morphologique avant l'instauration du traitement.
- Le sous-type histologique de la tumeur conditionne le choix entre la chimiothérapie à base de sels de platine et la radiothérapie.
- En cas d'invasion de la couche musculaire, un traitement chirurgical précédé d'une chimiothérapie néoadjuvante est indiqué.
- La décision concernant la stratégie thérapeutique des patients en onco-urologie est collégiale, prise en réunion de concertation pluridisciplinaire en tenant compte de l'âge et du souhait du patient.