Définition de l'oncologie et de ses limites
L'oncologie est la branche de la médecine qui étudie les tumeurs bénignes et malignes, les mécanismes de leur apparition et de leur développement, ainsi que les méthodes de prévention, de diagnostic et de traitement. En pratique clinique, l'oncologue s'intéresse principalement aux méthodes de diagnostic et de traitement, tandis que les mécanismes moléculaires de la carcinogenèse sont abordés plus rarement et ont un caractère plutôt théorique.
En tant que spécialité, l'oncologie traite principalement des tumeurs solides, c'est-à-dire des néoplasmes issus de tissus et d'organes « durs », qui peuvent être visualisés et palpés. Les maladies du sang et du système lymphatique relèvent de la compétence de l'hématologie, qui est devenue une spécialité à part entière. Bien que les protocoles de traitement médicamenteux puissent partiellement se recouper, les approches de prise en charge des patients diffèrent fondamentalement ; ainsi, face à un lymphome, l'oncologue oriente le patient vers un hématologue, et en présence d'une métastase solide dans un ganglion lymphatique, l'hématologue confie le malade à l'oncologue.
Structure interne de l'oncologie
L'oncologie comprend de nombreuses surspécialités, chacune prenant en charge un groupe spécifique de tumeurs :
- les néoplasmes des voies urinaires et des organes génitaux masculins sont traités par l'onco-urologue ;
- les tumeurs des organes génitaux féminins, par l'oncogynécologue ;
- les néoplasmes oculaires, par l'onco-ophtalmologiste ;
- les tumeurs primitives du système nerveux central (glioblastomes, astrocytomes) sont traitées par un neurochirurgien et non par un oncologue généraliste.
Précision terminologique importante : le terme « cancer » ne s'applique qu'aux tumeurs malignes se développant à partir du tissu épithélial. Les expressions « cancer du sang » ou « cancer du cerveau » sont incorrectes — dans ces cas, on parle de lymphome, de leucémie ou de néoplasmes malins du tissu nerveux correspondant. Une exception s'est historiquement ancrée pour le carcinome à cellules rénales, qui par son origine n'est pas épithélial au sens classique, mais est traditionnellement appelé cancer du rein.
Étiologie des tumeurs malignes
Dans la plupart des cas, la cause exacte du développement d'une tumeur spécifique reste inconnue, mais des facteurs de risque augmentant de manière avérée la probabilité de la maladie ont été identifiés : tabagisme, composés chimiques cancérigènes, rayonnements ionisants. Parmi les mécanismes démontrés, deux directions se distinguent particulièrement : les théories mutationnelle et virale de la carcinogenèse.
La théorie mutationnelle associe le développement des tumeurs à des altérations génétiques héréditaires. Un exemple classique est représenté par les mutations des gènes BRCA1/BRCA2, qui augmentent de façon avérée le risque de cancer du sein et de cancer de l'ovaire chez la femme, et le risque de cancer de la prostate chez l'homme. L'identification de mutations significatives est importante non seulement sur le plan pronostique : des médicaments ciblés sont développés sur cette base, par exemple l'olaparib, qui améliore l'efficacité du traitement chez les porteurs de la mutation BRCA.
La théorie virale décrit un groupe d'oncovirus dont le rôle cancérigène est avéré :
- le virus d'Epstein-Barr — associé au lymphome de Hodgkin, au lymphome de Burkitt et au carcinome nasopharyngé ;
- le papillomavirus humain (PVH) — responsable du cancer du col de l'utérus, ainsi que de tumeurs plus rares du pénis, du canal anal et du vagin ; la vaccination réduit considérablement ce risque ;
- le virus des cellules de Merkel — associé à un cancer rare et agressif des annexes de la peau ;
- les virus des hépatites B et C — augmentent le risque de carcinome hépatocellulaire, qui peut se développer aussi bien chez des patients jeunes (évolution agressive) que sur un fond de cirrhose du foie.
États précancéreux
Les lésions précancéreuses sont divisées en deux types. Les précancers facultatifs (dysplasies, polypes et altérations similaires) sont fréquents et nécessitent une surveillance, voire une ablation chirurgicale si nécessaire. Les précancers obligatoires ont une forte probabilité (environ 90 %) d'évoluer vers une tumeur maligne, mais sont beaucoup plus rares et ont généralement un caractère héréditaire : polypose adénomateuse familiale du côlon, xéroderma pigmentosum, maladie de Bowen, syndrome de Lynch.
Le diagnostic en oncologie
La plupart des maladies oncologiques sont asymptomatiques aux stades précoces, de sorte que l'examen préventif de masse (dispansérisation) joue un rôle important en tant qu'outil de dépistage précoce. Un exemple classique de dépistage est le dosage de l'antigène prostatique spécifique (APS) chez les hommes âgés, suivi d'une précision des données par imagerie par résonance magnétique de la prostate.
La tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) constituent la base de l'imagerie, mais pour certaines localisations, l'échographie est préférable (glande thyroïde, ovaires). Des échelles de gradation spéciales sont utilisées pour standardiser la description des résultats, par exemple :
- TI-RADS — pour la thyroïde ;
- BI-RADS pour le sein ;
- PI-RADS — pour la prostate.
Ces échelles sont graduées de 1 (lésion probablement bénigne) à 5 (forte probabilité de malignité), mais le diagnostic définitif n'est posé que sur la base du compte rendu histologique obtenu par biopsie. Les méthodes instrumentales, y compris le TEP-TDM, fournissent des éléments de suspicion mais ne remplacent pas la vérification morphologique, indispensable à la prescription d'un traitement médicamenteux antitumoraux.
Principes de traitement
L'ablation chirurgicale de la tumeur reste le traitement de référence pour la majorité des néoplasmes solides, à condition que la lésion soit résécable et que l'état général (somatique) du patient soit satisfaisant. Le traitement médicamenteux (chimiothérapie, thérapie ciblée) est administré selon plusieurs schémas :
- le traitement néoadjuvant — réalisé avant la chirurgie pour réduire la taille de la tumeur ;
- le traitement adjuvant — prescrit après la chirurgie pour éliminer les éventuelles cellules tumorales résiduelles ;
- le traitement médicamenteux autonome — utilisé en cas de processus disséminé avec métastases multiples, lorsque l'ablation chirurgicale de tous les foyers est impossible.
En présence de métastases à distance uniques associées à une tumeur primitive résécable, un traitement chirurgical combiné de plusieurs localisations est envisageable en même temps ; toutefois, en cas d'atteinte métastatique multiple, la priorité est accordée au traitement médicamenteux systémique.
Points clés
- L'oncologie traite principalement des tumeurs solides ; les maladies du sang et de la lymphe relèvent de l'hématologie.
- Au sein de l'oncologie, il existe des surspécialités : l'onco-urologie, l'oncogynécologie, l'onco-ophtalmologiste, la neurochirurgie pour les tumeurs du SNC.
- Le terme « cancer » ne s'applique qu'aux tumeurs malignes épithéliales ; les expressions « cancer du sang » et « cancer du cerveau » sont incorrectes.
- Les principaux mécanismes de carcinogenèse démontrés sont la théorie mutationnelle (BRCA1/2 et autres) et la théorie virale (EBV, PVH, virus des cellules de Merkel, hépatites B et C).
- Les précancers sont divisés en facultatifs (fréquents, nécessitant une surveillance) et obligatoires (rares, héréditaires, à haut risque de malignité).
- Les examens préventifs et les méthodes de dépistage (par exemple, l'APS) aident à détecter les maladies oncologiques asymptomatiques aux stades précoces.
- Le diagnostic est posé uniquement sur la base du compte rendu histologique, malgré la valeur informative de la TDM, de l'IRM et du TEP-TDM.
- L'ablation chirurgicale de la tumeur est la principale méthode de traitement ; la thérapie médicamenteuse est utilisée comme traitement néoadjuvant, adjuvant ou comme traitement principal en cas de maladie disséminée.