Épidémiologie et morphologie
Le cancer de la prostate se développe à partir de l'épithélium des éléments acineux alvéolaires et est codé C61 selon la CIM. C'est l'un des cancers les plus fréquents chez l'homme dans le monde : plus de 400 000 nouveaux cas sont détectés chaque année, et ce chiffre ne cesse d'augmenter. Dans plusieurs pays, cette pathologie occupe la deuxième ou troisième place après le cancer du poumon et le cancer de l'estomac. Cette augmentation du taux de détection n'est pas due à une hausse de la morbidité, mais à l'amélioration de la qualité des diagnostics, principalement grâce au dépistage par le taux de PSA. La majorité des patients sont adressés à l'onco-urologue à la suite d'une découverte fortuite lors d'un dosage élevé de PSA.
Sur le plan histologique, il s'agit dans 90 % des cas d'un adénocarcinome acineux de la prostate. Des variantes plus agressives et plus rares, telles que le cancer neuroendocrinien, dont la stratégie thérapeutique diffère fondamentalement de la norme, sont observées plus rarement.
Facteurs de risque
- Âge avancé : plus de 75 % des cas sont diagnostiqués chez des hommes de plus de 65 ans, tandis que les hommes de moins de 65 ans ne représentent qu'environ 7 % des cas.
- La prédisposition héréditaire, incluant la mutation du gène BRCA, est rare mais permet de prescrire un traitement spécialisé.
- Particularités alimentaires : une consommation excessive de graisses animales altère l'absorption de la vitamine A et du bêta-carotène, qui constituent des facteurs de protection contre les néoplasmes malins, ce qui double approximativement le risque de développer la maladie.
- Conditions de travail délétères, en particulier l'exposition au cadmium ou le travail dans l'industrie du caoutchouc.
- Le tabagisme ne fait pas partie des facteurs de risque du cancer de la prostate, contrairement au cancer de la vessie, mais il demeure une mauvaise habitude présentant d'autres risques pour la santé.
Diagnostic et stadification
L'IRM est le gold standard pour le diagnostic des lésions prostatiques et permet de visualiser clairement la tumeur sur un tissu sain. Les conclusions sont rédigées selon l'échelle PI-RADS de 1 à 5 points ; les scores de 3 et plus nécessitent une attention particulière, en particulier chez les patients jeunes. En cas de contre-indications à l'IRM (matériel métallique, stimulateurs cardiaques, intolérance au produit de contraste), on recourt à une association d'échographie transrectale (ETR) et de TDM.
La stadification est réalisée selon le système classique TNM ainsi qu'à l'aide du score de Gleason. Lors de la biopsie prostatique, les deux zones les plus caractéristiques du prélèvement sont évaluées sur une échelle à cinq points, où 1 point correspond au degré de différenciation le plus élevé (variante bénigne) et 5 points au degré de différenciation le plus faible. La somme de ces deux notes donne l'index de Gleason, allant de 2 à 10 points. Plus le score est élevé, plus le pronostic est sombre et plus la probabilité de métastases est grande. En pratique clinique, on rencontre le plus souvent des scores de 6 à 9 points.
La biopsie prostatique est le gold standard de la vérification morphologique du diagnostic. Elle est réalisée sous contrôle échographique par voie transrectale, avec le prélèvement standard de 16 carottes tissulaires provenant de différentes zones de la glande.
- La valeur normale du PSA est inférieure à 4 ng/ml, quel que soit l'âge.
- Toute élévation du PSA, en particulier chez les patients jeunes, nécessite des examens complémentaires.
- Environ 95 % des cas de cancer sont dépistés précisément comme une découverte fortuite suite au dosage du PSA.
Résultats histologiques particuliers
La néoplasie intra-épithéliale prostatique (PIN) est une modification bénigne du tissu prostatique qui ne constitue pas une pathologie oncologique et ne nécessite pas de traitement spécifique, mais qui fait l'objet d'une surveillance dynamique rigoureuse par l'urologue.
La conclusion ASAP (prolifération acineuse atypique suspecte) signifie que l'anatomopathologiste ne peut pas déterminer avec certitude la nature maligne du processus. Dans ce cas, il est indiqué de répéter la biopsie 3 à 4 mois plus tard, après la disparition des modifications inflammatoires provoquées par la première intervention. Parfois, plusieurs biopsies itératives sont nécessaires pour établir un diagnostic définitif.
Métastases et tableau clinique
Le cancer de la prostate se caractérise par un tropisme prononcé pour le tissu osseux : lors de la découverte d'une tumeur, une scintigraphie osseuse est obligatoirement réalisée à la recherche de métastases osseuses, qui sont souvent symptomatiques (douloureuses) et nécessitent une radiothérapie ou un autre traitement. Les métastases ganglionnaires et osseuses sont rarement associées simultanément — l'atteinte touche généralement l'un ou l'autre organe cible, l'association n'étant possible qu'en cas de processus disséminé avancé.
Aux stades précoces, la maladie est le plus souvent asymptomatique. En cas d'hyperplasie bénigne de la prostate ancienne (adénome de la prostate), les patients peuvent se plaindre de rétention urinaire, de pollakiurie ou d'une sensation de vidange incomplète de la vessie. La présence de sang dans les urines, quelle que soit l'importance du processus bénigne, est un symptôme d'alerte qui nécessite impérativement des examens complémentaires. En cas de maladie avancée, des symptômes oncologiques généraux liés à l'impact systémique de la tumeur sur l'organisme viennent s'ajouter.
Approches thérapeutiques
Le choix de la stratégie dépend de l'étendue du processus (localisé ou métastatique), de l'âge du patient et du volume de la prostate.
- La prostatectomie radicale est le gold standard pour les patients de moins de 70 ans présentant un cancer localisé ; une complication fréquente de l'intervention est l'incontinence urinaire, qui se corrige difficilement et peut persister longtemps.
- La radiothérapie est préférable chez les patients plus âgés (environ 70 à 80 ans), avec un risque de complications inflammatoires (rectites, cystites).
- La curiethérapie est une radiothérapie interstitielle consistant à introduire des grains radioactifs directement dans le tissu prostatique ; cette méthode comporte des limites d'âge et nécessite un volume prostatique inférieur à 40 cm3.
- L'hormonothérapie (agonistes de la GnRH, anti-androgènes) est efficace jusqu'à l'apparition d'un cancer de la prostate résistant à la castration.
- En cas de cancer résistant à la castration, on utilise la chimiothérapie (docétaxel, cabazitaxel), des agents modificateurs osseux (acide zolédronique) en cas d'atteinte osseuse, ainsi que la radiothérapie vectorisée (lutétium, strontium).
Points clés
- Le cancer de la prostate (C61) est l'une des pathologies oncologiques les plus fréquentes chez l'homme, représenté dans 90 % des cas par un adénocarcinome acineux.
- Principaux facteurs de risque : âge avancé, hérédité, excès de graisses animales dans l'alimentation, conditions de travail délétères ; le tabagisme n'est pas un facteur de risque.
- Valeur normale du PSA inférieure à 4 ng/ml à tout âge ; l'IRM avec évaluation PI-RADS est le gold standard diagnostique.
- La biopsie avec évaluation selon le score de Gleason (2 à 10 points) détermine le pronostic et la stratégie de surveillance ou de traitement.
- La maladie métastase fréquemment vers les os, et plus rarement de façon concomitante vers les ganglions lymphatiques et les os.
- La présence de sang dans les urines, à n'importe quel stade de l'hyperplasie prostatique, constitue toujours un signe pathologique.
- La prostatectomie radicale est indiquée chez les patients de moins de 70 ans, tandis que la radiothérapie et la curiethérapie le sont chez les patients âgés.
- En cas de cancer résistant à la castration, on a recours à la chimiothérapie, aux médicaments modificateurs osseux et à la radiothérapie vectorisée.